杭州企事业在职职工医疗互助补助申请表.DOCVIP

关于申请2017年杭州市在职职工医疗互助 补助保障金有关程序说明 一、申请程序 职工向本单位工会提出补助申请后，由单位工会或所属的镇、街道、局级工会帮助办理补助手续，也可由本人直接到余杭区总工会职工服务中心办理补助手续。区总工会职工服务中心对上报材料核准后，将补助保障金直接打入申请人银行卡。 2017年互助周期内应享受的保障待遇，最迟申请补助时间为2018年3月31日（女职工生育申请补助的可延迟至2018年5月31日），逾期一律不再受理。 二、提供资料 （一）住院和规定病种门诊自负医疗费互助保障（36元） 1．申请补助需填写《杭州市在职职工医疗互助补助申请表》一份，务必填写正确的手机号码，提供申请人的身份证和银行卡复印件。 2．申请住院自负医疗费补助的，需提供二级以上医保定点医疗机构或医保部门出具的住院收费收据和住院费用结算单原件或复印件。杭州地区以外的二级以上医院就医产生的医疗费，需经余杭区（杭州市）医保结算后，凭费用结算单申请补助。 3. 规定病种门诊自负医疗费补助一年办理两次。办理期限和补助时间段为：当年7月1日至8月31日可申请1-6月半年的医疗费补助，次年1月1日至2月28日可申请7-12月半年或1-12月全年的医疗费补助。职工申请补助时应先拿《余杭区基本医疗保险个人费用查询单》（附件3）至余杭区市民之家医保窗口核算自负金额，再凭《查询单》及相关资料申请补助。 （二）重大疾病和住院生活补助互助保障（60元） 1．申请补助需填写《杭州市在职职工医疗互助补助申请表》一份，务必填写正确的手机号码，提供申请人的身份证和银行卡复印件。 2．申请住院生活补助的，需提供二级以上医院出具的收费收据和出院小结。住院补助天数按收费收据中标明的日期算头去尾确定。 3. 申请重大疾病和原位癌补助的需提供二级以上医院出具的出院记录（出院小结）和术后病理报告、血液检验结果等报告单（如医生确定不适宜做手术的，需提供穿刺活检或内窥镜活检报告）。 （三）女职工特殊疾病互助保障（20元） 1．申请补助需填写《杭州市在职职工医疗互助补助申请表》一份，务必填写正确的手机号码，提供申请人的身份证和银行卡复印件。 2. 需提供二级以上医院出具的出院记录（出院小结）和术后病理报告、血液检验结果等报告单（如医生确定不适宜做手术的，需提供穿刺活检或内窥镜活检报告）。 三、除外责任 1.不符合参（续）保条件而参（续）保本互助保障的。 ? 2.以下项目不属于医疗互助住院生活补助范围： ①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高的项目；各种健康体检；各种预防、保健性的治疗项目；各种慢性疼痛类的住院理疗治疗。 ②因违法犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、工伤事故、医疗事故等原因住院的。 ③在杭州地区以外住院后未经医疗保险参保地区医保结算的。 附1：30种重大疾病和女职工6种原发性妇科癌症范围说明 （一）30种重大疾病为：1.恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤） ；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症（永久性的功能障碍）；4.重大器官移植术或造血干细胞移植术（须异体移植手术）；5.冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术（须开胸手术）；6.终末期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期（须透析治疗或肾脏移植手术）；7.多个肢体缺失（完全性断离） ；8.急性或亚急性重症肝炎 ；9.良性脑肿瘤（须开颅手术或放射治疗）；10.慢性肝功能衰竭失代偿期（不包括酗酒或药物滥用所致） ；11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（永久性的功能障碍）；12.深度昏迷（不包括酗酒或药物滥用所致） ；13.双耳失聪（永久不可逆）；14.双目失明（永久不可逆）；15.瘫痪（永久完全）；16.心脏瓣膜手术（须开胸手术）；17.严重阿尔茨海默病（自主生活能力完全丧失）；18.严重脑损伤（永久性的功能障碍） ；19.严重帕金森病（自主生活能力完全丧失）；20.严重Ⅲ度烧伤（至少达体表面积的20％）；21.严重原发性肺动脉高压（有心力衰竭表现）；22.严重运动神经元病（自主生活能力完全丧失）；23.语言能力丧失（完全丧失且经积极治疗至少12个月）；24.重型再生障碍性贫血；25.主动脉手术（须开胸或开腹手术）；26.严重的多发性硬化；27.严重的1 型糖尿病；28.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）；29.系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害；30.严重的原发性心肌病。 （具体评定标准按国家医师学会和中国保险行业协会解释说明执行。） （二）女职工6种原发性妇科癌症的范围为：1.乳腺癌；2.卵巢癌；3.子宫癌；4.宫颈癌；5.输卵管癌；6.阴道癌。 附2： 杭州市2017年在职职工医疗互助补助申请表 所属镇、街道、局工会（盖章）： 申请人姓名 性别 联系电话 申请人单位 身份证号码