无锡基本医疗保险门诊特殊病种治疗登记表.DOCVIP

无锡市基本医疗保险门诊特殊病种治疗登记表 参保人姓名 性别 年龄 公民身份号码 医保类别 □职工基本医保 □居民基本医保 联系电话 疾病诊断 首次治疗方式（勾选） □手术 □放疗、化疗 □保守治疗 □其他（请注明） 本次治疗方案（包括药品名称、规格、剂量、疗程、间隔时间）： 经治医师签名 专家组医师签名 本次治疗定点医疗机构 本次治疗起止时间 参保人（代办人）签名 代办人公民身份号码 医院医保管理部门意见 （签章） 年 月 日 市区社保经办机构意见 （签章） 年 月 日 填表说明： 本表由市人民医院、市第二人民医院、市第三人民医院、市第四人民医院、、市中医医院、市妇幼保健院、解放军第101医院和市第五人民医院（限丙肝治疗）出具有效。 参保人（代办人）凭此表（须经指定医疗机构盖章确认）、社会保障卡、病历证和相关疾病的诊断依据（含检验（查）报告或近期出院小结等）到社保中心各办事处登记。 属居民医保的，门诊特殊病登记有效期为3年，有效期满后须重新办理。 属职工医保门诊化疗治疗的，应按疗程登记，疗程结束后如需继续治疗，应重新登记。 属职工（居民）医保丙肝抗病毒治疗的，每次登记有效期为6个月，最长不超过1年，申请登记时应携带相关医学检验报告单。 属职工医保器官移植后药物抗排异治疗的，应附由指定医疗机构出具的《抗排异用药鉴定表》（每年一次）。 门诊特殊病治疗方案应由指定医疗机构门诊特殊病治疗专家组成员负责制定治疗方案，填写此表。