山东大学学生社会实践基地建设.docVIP

PAGE PAGE 3 山东大学学生社会实践基地建设 申 请 书 （编号： ） 山东大学 年 月 日 申请单位 基地名称（拟） 基地类型 项目化社会实践基地（ ）体验式社会实践基地（ ） 综合型社会实践基地（ ）服务济南社区志愿工作站（ ） 基地级别 学校级（ ） 学院级（ ） 所在区域 省 市 县（区） 乡（镇、街道办事处） 校方负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 校方联络人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 共建单 位 单位全称 负责人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 联络人 姓名 职务 电话 手机 E-mail 通讯地址 邮编 单位简介 （说明共建单位基本情况，有无接收我校学生开展社会实践活动的历史及具体活动情况等） 社会实践基地的功能定位描述 基地的主要实践项目或体验实践岗位描述 基地的规划建设方案 基地物质保障及安全保障措施 基地的管理方式及制度建设设想 设立奖学金、基金，进行联合人才培养的设想 开展服务地方、服务企业工作的设想 共建协议的主要条款 基地建设及管理预算（第1年） 费用类别 金 额 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 元 共 计 元 学院自筹 申请建设经费 共建单位投入 实践师生自筹 元 元 元 元 基地本年度的工作及活动计划 关于基地建设、管理其它需要说明的问题 指导教师 姓名 职称 电话 手机 E-mail 学院申请意 见 同意申请，学院承担建设及管理经费 元。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 共建单位申请意见 同意申请，我单位承担建设及管理经费 元。 负责人签名： （盖章） 年 月 日 学校批复意 见 1.经研究，同意设立该基地； 2.（ ）确定该基地为校级基地，拨付建设启动经费 元。 （ ）确定该基地为院级基地。 山东大学团委（盖章） 年 月 日 填表说明：1、申请建设各级各类实践基地均需填写此表；2、共建单位简介、主要实践项目或体验实践 岗位描述、共建协议的主要条款、基地本年度的工作及活动计划等栏目均可另附页；3、申请书中带（ ） 的填写项，请用“√”选择性填写，其它内容请描述性填写；4、编号由学校统一填写；5、多个学院合 作建设的基地，需多个学院协商有关事宜、共同签署意见；6、本申请书1式3份，申请单位、共建单 位、校团委各保留1份；7、若对申请书填写有不清楚的地方，请咨询69964。