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MDU-OSA-A03-02
明道大學 學務處諮商輔導
個案轉介單
申請轉介者
姓名
轉介日期
與當事人關係
聯絡電話
當事人
學號
性別
當事人系級
系 年 班
聯 絡 電 話
您認為當事人想討論的問題是：(請依優先順序選擇兩項) 1._________ 2.________.
1.自我了解 2.情緒 3.生理健康 4.學習 5.生涯 6.人際 7.兩性交往往 8.家庭 9.行為異常 10.諮詢服務 11.其他
轉介原因及希望協助事項：
轉介回覆單
回覆日期： 年 月 日
受理轉介情形
（1）? 已於____年____月____日接案，主要說明如下所述。
（2）? 案主未至本中心(說明：___________________________________________)。
（3）? 其它____________________________________________________________。
1.主要處理說明如下：
2.輔導老師的建議：
輔導老師簽章
諮商輔導中心輔導員簽章
諮商輔導中心主任簽章
說 明
1.填妥本單後，請擲交給本中心李欣潔心理師(分機1212)或e-mail至trulyself@mdu.edu.tw
2.原轉介者有義務告知被轉介者將其資料轉介至諮輔中心，並鼓勵其接受諮商協助。
3.若原轉介者能取得被轉介者同意接受諮商的協助，並親帶被轉介者到本中心，將有助
於後續的諮商安排。
4.本單正本留存本中心，影本回覆給原轉介者，本單為重要文件，請務必妥善保存。
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