创客示范空间申请表.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 3 附件2： 创客示范空间申请表 填报单位（加盖公章）： 填报时间： 年 月 日 基地名称 地址 性质 □政府投资 □民营 □合办 □其他 法人姓名 联系电话 联系人姓名 联系电话 成立时间 建设资金（万元） 人员配备 场地规模（平方米） 场地容量 孵化成功数量 在孵数量 可吸收数量 创业指导师数量 合作创投机构数量 孵化创业人员类型 及人数 高校毕业生_____ 妇女_____ 残疾人_____ 4050人员_____ 失地农民_____ 低保人员_____ 零就业家庭人员_____ 下岗失业人员_____ 随军家属_____ 见义勇为_____ 退役士兵_____ 带动就业人员类型 及人数 高校毕业生_____ 妇女_____ 残疾人_____ 4050人员_____ 失地农民_____ 低保人员_____ 零就业家庭人员_____ 下岗失业人员_____ 随军家属_____ 见义勇为_____ 退役士兵_____ 规范建设内容 入孵项目行业及条件 管理服务团队的建设 主要创业指导师名单（姓名及单位） 主要合作创投机构名单 基地获得荣誉 配套服务功能