六安生育保险申请医疗费定额服务机构登记表-六安人民医院.DOCVIP

六安市城镇职工生育保险生育登记表 单位名称(盖章)： 单位编码： 日期： 参保人姓名 (1寸照片) 社会保障卡号 身份证号码 配偶姓名身份证号码 结婚证编号 生殖服务证编号 怀孕时间 预产期 申请定点服务机构名称 □ 申请免费生育机构名称 □ 本人自愿到免费生育医疗机构分娩，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需承担生育医疗费；如要求医院提供特需诊疗服务，个人愿承担相应费用。 参保人签字： 单位经办人: 生育保险经办机构（盖章） 经办人： 说明: 1、本表一式二份，经办机构留存一份，医疗机构留存一份，参保人单位留存一份。 2、办理登记时，应同时提供 ①身份证原件复印件，②结婚证原件复印件，③生殖保健服务证及复印件