动物伦理审查书-安徽医科大学动物中心.DOCVIP

附： 安徽医科大学实验动物伦理审查申请书 (一) 项目申请人及项目信息 申请号： 1 项目申请人： 职称： 2 共同申请人1： 职称： 3 共同申请人2： 职称： 4 研究单位： 5 项目联系人： 职称： 6 联系地址： 邮编： 7 联系人电话： 8 联系人电子邮箱： 9 项目名称： 10 经费来源： 11 伦理审查日期： 12 项目拟研究日期： (二) 研究人员： 12?研究者 职称 电子邮箱 单位名称 实验动物从业证书编号 实验动物使用许可证号 签 名 （实验动物使用许可证号请向安徽医科大学实验动物中心咨询） (三) 动物信息： 13?动物种类 品系 年龄 体重 性别 使用数量/年 动物来源(参照“14”进行填写) 14来源单位 A、安徽省实验动物中心（安徽医科大学实验动物中心） B、中国科学院上海实验动物中心(SLACCAS) C、上海斯莱克动物中心 D、南京模式动物所 E、 Jackson Laboratory F、中科大实验动物中心 G、 其他实验室赠与 H、 其他单位 15 “其他单位”请写明 16 其他实验室赠与实验动物请填写 赠与机构 附件请提供种质资源转让协议 (四) 动物饲养： 17动物种类 饲养场所(参照18进行选择填写) 饲养时间