广州市社会保障市民）卡申领登记表.docVIP

广州市社会保障（市民）卡申领登记表 类别： 登记表编号： 单位名称： （照片回执区） （照片回执区） 本人同意使用此照片作为社保（市民）卡照片 （如同意，请在 □ 中打“√”）。 如果此处没有照片，或者您不使用此照片制作社保（市民）卡，请前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡照片，并将照片回执粘贴在本区域。 申领人基本资料 资料更正栏 姓 名 性 别 证件类型 □A.身份证 □B.护照 □C.军官证 □F.其他 证件号码 出生日期 民 族 以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务） 文化程度 □大专以下 □大专 □本科 □硕士 □博士 婚姻状况 □未婚 □已婚 □其它 工作状况 □就业 □退休 □离休 □失业 □无业 □退职 □从未就业 □其他 联系电话 住宅:( )- 办公:( )- 手机： 办公地址 市 区 路 部门： 邮编： 住宅地址 市 区 路 房 邮编： 邮寄地址 □1.住宅地址 □2.单位地址 市民电子邮箱 为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。 签名和确认： 本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障（市民）卡申领规则的各项规定。 申领人签名： 现有医保磁条卡号： 年 月 日 （身份证复印件粘贴处，不得超出本框） 经审核，以上资料真实无误 (单位盖章确认) 单位代码 |_1_|_2_|_0_|_0_|_0_|_0_|_2_| 类别代码 | 0 | 8 | 1 | 制表单位：广州市市民服务和社会保障卡管理中心 Tel 制表日期： 年 月 日 广 州 市 社 会 保 障（市 民）卡 申 领 规 则 广州市社会保障（市民）卡（以下简称社保（市民）卡）是遵循中华人民共和国劳动和社会保障部的统一规划，由广州市政府面向广州地区发行的多功能智能IC卡，目前已开通医疗保险、医院诊疗卡、住房公积金查询、养老金查询等应用功能。社保（市民）卡以“一卡多用”为目标，还将逐步开通社会保险、劳动就业、医疗卫生、金融支付等多方面的政府和社会服务。 第一条 申领登记 1.《广州市社会保障（市民）卡申领登记表》是申领社保（市民）卡，以及申请使用社保（市民）卡应用功能和享受配套服务的开户资料，请申领人认真核对并提供真实有效的资料，使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写，因申领人所提供的个人资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。 （1）申领人应仔细核对申领登记表“申领人基本资料”栏中姓名、性别、证件号码等五项基本资料。如核对正确无误，则无须填写对应的“资料更正栏”。若资料有误，请先联系单位社保经办人前往社会保险经办机构办理资料变更手续，然后在“资料更正栏”中对应的位置填写正确的资料。 （2）申领人须提供本人的身份证（或护照、军官证）复印件，裁好并粘贴在“身份证复印件粘贴处”，粘贴时请不要超出框外。 （3）如申领登记表上已打印了本人的照片（该相片来自广州市公安局二代居民身份证数据库），申领人可直接选择打“√”确认使用该照片制作社保（市民）卡。如照片回执区未打印照片或申领人不使用该照片制作社保（市民）卡，则申领人须自行前往社保（市民）卡定点照相馆拍摄社保（市民）卡相片，并将相片回执沿虚线框剪下，粘贴于照片回执区。 社保（市民）卡定点照相馆网点名单可拨务热线咨询，或登陆查询。 （4）其他资料请申领人据实填写完整，办公地址请详细填写申领人所在的工作部门，以便相关资料能正确投递到申领人本人。 （5）确认申领登记表中的资料无误和完整后，请申领人本人在申领登记表“签名和确认”区中签上名字和日期确认。 2.申领登记表填写完成后，请申领人及时将申领登记表交给单位经办人，由单位审核后盖章确认，并统一办理申领登记手续。 第二条 医保结转 1.自社保（市民）卡发卡之日起，申领人将使用社保（市民）卡代替原医保磁条卡，办理医疗保险相关业务。原医保磁条卡内资金可继续在医药机构结算时使用，直到余额为零