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持续肾脏替代治疗的抗凝治疗 北京朝阳医院SICU  抗凝治疗对于防止循环通路及滤器激活凝血系统非常重要。抗凝治疗是否充分，直接关系到液体滤过，溶质的清除效率，滤器的使用寿命。如果抗凝治疗不充分，会造成超滤率下降，滤器凝血；过度的抗凝，又会引起出血并发症。 抗 凝 目 的 1．? 减少膜接触反应2．? 维持滤器的功能完整性3．? 血管通路的有效性4．? 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合 理 想 抗 凝 效 果 1．? 不影响全身凝血系统2．? 保证CRRT正常运行3．? 不影响膜的生物相容性4．? 避免出血并发症的出现 理 想 的 抗 凝 剂 1．? 用量小，维持体外循环有效时间 长2．? 不影响血滤器膜的生物相容性3．? 抗血栓作用强4．? 出血危险小5．? 药物作用时间短，且局限于滤器 内6．? 监测简便易行，适合床边使用7．? 长期使用无全身副作用8．? 可有相应的拮抗药 抗 凝 剂 种 类 1．生理盐水  优点：未使用抗凝剂 缺点：滤器有效性差2．肝素  优点：方便，简单，价格便宜， 有拮抗剂 缺点：出血倾向，血小板减少3．低分子肝素 优点：出血危险性下降缺点：价格贵，特殊监测 4．枸橼酸抗凝 优点：出血危险性下降，滤器使用寿 命延长缺点：操作复杂，需监测血钙，酸碱 平衡5．? 前列腺素E2 优点：减少肝素化缺点：需联合肝素，伴低血压6．? 丝氨酸蛋白酶抑制剂 优点：减少出血倾向缺点：价格昂贵 肝素仍为CRRT最常用最普及的抗凝剂 抗凝分两步：1.滤器管路肝素化2.血管通路持续泵入肝素。 滤器管路肝素化：1.100mg肝素（12500u） +0.9%生理盐水2000ml 预 冲，保持闭路循环30分钟2．50mg肝素（6250u） +0.9%生理盐水2000ml 预 冲，保持闭路循环30分钟 ． 然后均以2000ml0.9%生理盐水冲洗管路和滤器，大约20%-90%的肝素可以吸附于膜上。 3。0.9%生理盐水2000ml 预冲，保持闭路循环30分钟。 血管通路持续泵入肝素 1．? 肝素由滤器前给入2．? 尽可能避免冲击量3．小剂量开始起泵， 5-10mg/24hr， 最大量给于150mg/24hr? 肝 素 抗 凝 的 监 测 ? APTT为主要监测方法，控制为正常值的1.5-2倍，大约40-60秒 ACT：180-250秒 正常值为80-120秒 肝素半衰期为1-6小时， 平均为1.5小时每2-4小时监测一次 APTT 肝素过量，APTT过长 怎么办？ 1．鱼精蛋白 100u：1mg 副作用：过敏反应，低血压2．补充凝血因子：血浆，凝血酶原复合物，人凝血因子VIII3．监测血小板，纤维蛋白原，必要时给予相应补充 “无肝素”血滤？管路和滤器予冲时可有或无肝素，血管通路无肝素泵入。 “无肝素”血滤适应症：1.近期有脑出血病史2.消化道出血3.术后出血4.严重肝功能不全的凝血功 能障碍 病例1郭XX，男，65岁，诊断：冠心病。于6月17日行急诊冠脉搭桥术，术后由于纵隔出血于6月25日二次开胸血肿清除术，由于严重肺部感染，尿少，纵隔感染于6月30转入SICU血滤治疗，第一次血滤治疗2日，7月7日由于纵隔伤口出血，灌注液体正平衡6000ml，决定行完全无肝素治疗，前置换液2L/Hr，血流速200ml/min，APTT维持于30-45秒之间，滤器使用寿命7小时。  病例2史XX，女，68岁，诊断：急性下壁，前间壁心梗，糖尿病II型，慢性肾功能不全急性加重期，I型呼衰，高血压病III期，冠心病。心梗后2周由于无尿，严重呼衰转入SICU行床旁血滤治疗，血滤第1天病人负平衡1000ml，APTT维持于40-70秒之间，第2天由于突发严重心律失常，III度房室传导阻滞，致临床死亡。死亡原因1.单位时间内脱水量偏大，血压偏低2.局部穿刺部位血肿，失血，心肌缺血，致窦房结及传导束发生病理性改变。  * * *