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- 2020-02-07 发布于天津
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绍兴县企业职工工伤费用待遇结算审核表填报单位盖章填报人电话填报日期职工基本情况姓名性别出生年月参加工作时间身份证号码伤残时间发生事故地点特约医院评残等级医疗起止时间抢救医疗费和健康器具费项目金额医疗费总计门诊医疗费住院医疗费住院天数医疗费自负金额医疗费核准支付金额医疗费用审核人医疗费用复核人劳动能力鉴定费康复器具费项目丧葬费工亡补助金伤残补助金医疗补助金伙食费其他金额总支付金额定期支付费用定期伤残抚恤金护理费生活困难补助费供养直系亲属姓名出生年月与亡者关系月支付标准家庭住址说明报销时随带工伤职工
绍兴县企业职工工伤费用(待遇)结算审核表
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