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- 2019-07-04 发布于天津
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镇江市社区卫生服务机构双向转诊上转单存根患者姓名性别年龄档案编号身份证号码医保卡编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要转入单位科室转诊医生签字年月日镇江市社区卫生服务机构双向转诊上转单机构名称现有患者性别年龄因病情需要需转入贵单位治疗请予以接诊身份证号码医保卡编号家庭住址联系电话初步印象主要现病史转出原因主要既往史治疗经过转诊医生签字机构名称联系电话转诊时间年月日接诊医生签字接诊时间年月日填表说明本表供居民双向转诊转出时使用由转诊医生填写初步印象转诊医生根据患者病情做出的初步判断主要现病史患者转
镇江市社区卫生服务机构双向转诊上转单
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存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号
身份证号码 医保卡编号
家庭住址 联系电话
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