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九江市医疗社会保险病人特殊检查(治疗)申报审批表
单位: 编号: 表十三
姓名
性别
年龄
科别
病区
床号
住院号
门诊号
医疗证号码
特殊检查项目
预算费用
申请检查(治疗)的理由:
临床印象(诊断):
三、已做哪些检查(治疗)(附检查诊断记录)
申请医师:
(签名)
年 月 日
主任或副主任医师:
(签名)
年 月 日
医保办意见:
(盖章)
年 月 日
医疗社会保险机构审批意见:
(盖章)
年 月 日
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