四川劳动能力鉴定确认申请表-成都理工大学-人才招聘.DOCVIP

四川省劳动能力鉴定（确认）申请表 申请人： 编号：省鉴字[ ] 号 被鉴定人 姓名 性 别 年 龄 职 业 是否参加 工伤保险 是 一寸近照 被鉴定人身份证号码 被鉴定人或其亲属电话 用人单位名 称 成都理工大学 单位联系人 张洪林 单位联系电话工伤认定编号 工伤发生时间 初次鉴定市（州） 初次鉴定结论 伤（病） 部 位 申 请 鉴 定 事 项 初次 再次 ■ 工伤伤残等级鉴定； □ 护理依赖程度鉴定； □ 旧伤复发确认 □ 工伤导致其他疾病确认； □ 延长停工留薪期确认； □ 延长医疗期确认； □ 配置辅助器具确认； □ 因病丧失劳动能力程度鉴定； □ 供养亲属丧失劳动能力程度鉴定； □ 其它 □ 工伤伤残等级再次鉴定；（对市州鉴定结论不服） □ 护理依赖程度再次鉴定； □ 其它 复查（一年以后） □ 工伤伤残等级复查鉴定； □ 护理依赖程度复查鉴定； □ 因病丧失劳动能力程度复查鉴定； □ 其它 注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。 邮编： 收件人： 联系电话： 预收邮资 单位邮寄详细地址： 邮编： 收件人： 联系电话： 工伤职工邮寄详细地址： 工伤（病）职工（或亲属）或用人单位申报意见： 签字或盖章： 年 月 日 四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见： 印 章： 年 月 日 备注：本表填报一份 填表说明： 一、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人为用人单位，请在申请人处加盖单位公章。 三、编号由劳动能力鉴定服务中心填写。 四、因伤（病）情况及认定受伤部位一栏，请按《工伤认定书》受伤的具体部位或所患疾病情况填写。 五、请在申请鉴定事项一栏，根据申请内容在方框打“√”（如申请工伤导致其他疾病确认时，应将具体内容填写在伤（病）职工或亲属及用人单位申报意见一栏中）。 六、申报意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤者的关系。 七、本申请表一式一份，由本中心存档。 八、申请劳动能力鉴定应提交下列材料： 初次鉴定 1、本表一份； 2、工伤认定书原件及复印件一份； 3、出入院证和相关病历复印件一份； 4、被鉴定人身份证复印件一份； 5、被鉴定人一寸近照六张。 再次鉴定 1、上款规定（初次鉴定）5项材料； 2、市（州）鉴定结论书原件并复印件一份； 3、若提出再次鉴定申请的时间（以省劳动能力鉴定服务中心收到再次鉴定申请书的时间为准）已超过市（州）鉴定结论时间十五日的，还需按下列情况提交有关材料； （1）市（州）鉴定结论书是由市（州）劳动局或下属经办机构负责送达到再次鉴定申请人的，则申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交相关送达机构关于送达时间的书面证明材料一份（注：该书面证明必须加盖相关机构的公章）。 （2）若市（州）鉴定结论书是由当事双方中的一方负责送达到另一方的，则再次鉴定申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交负责送达方关于送达时间的书面证明（注：由用人单位出具的证明必须加盖单位公章；由被鉴定人或其亲属出具的证明必须在一方向省劳动能力鉴定服务中心提出再次鉴定申请时，由双方当场确认后方为有效）。 （3）若当事双方对市（州）鉴定结论送达时间尚有争议的，则再次鉴定申请人应先向当地劳动争议仲裁委员会以工伤待遇争议为由提起仲裁申请，待仲裁委向省劳动能力鉴定服务中心开具委托鉴定的函。 4、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他资料。 九、四川省劳动能力鉴定服务中心地址：成都市青羊区东二巷18号（邮编：610041） ? ??咨询电话：028窗口）? 028