暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识(1).pptVIP

救治（5）-- 持续肾替代治疗 （CRRT） 常规CRRT: (1) 清除毒性细胞因子(cytokines)，如IL-1, IL-6, TNFalpha等 (2) 调节容量和电解质 吸附透析：用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate (PMMA) ） 暴发性心肌炎不同治疗贡献归因分析 暴发性心肌炎预后 N Engl J Med 2000;342:690-5 普通心肌炎预后 N Engl J Med 2000;342:690-5 救治要点总结 (1) 极早识别和预判，极早干预 极端负责和过细的观察，及时调整治疗方案和做细节调整 严密的生命征监护 救治要点总结 (2) 严格卧床休息、严密监护、精细护理、随时超声检测 容量、酸碱平衡，营养 抗病毒治疗-抗生素使用 大剂量激素应用 IVIG （10-40g/day) CRRT 生命支持：机械通气 循环支持：IABP, ECMO 尚需讨论的问题 EMB MRI 免疫抑制治疗 这些都是后期或血液动力学稳定时，或高度怀疑巨细胞心肌炎或淋巴细胞心肌炎时做 冠心病的排除，冠脉照影是必需的 组织协调 集全科乃至全院力量救治 组织落实：成立专门小组，包括医生、护士，专门守候人员（遗传诊断人员主动参与留取样本） 统一协调 目标：大幅提高救治成活率，使救治水平达到一流，形成系统的同济经验和品牌。 不久的将来我们写共识和标准 临床效果 应经取得显著救治效果 生命支持的使用经验： *IABP：何时使用？用多久？ *ECMO：何时使用？用多久？什么方式？ （V-A，V-V） *呼吸支持的作用 CRRT支持的经验 * 《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》 ——以生命支持为依托的综合救治方案 王和平 团风县人民医院心血管内科 暴发性心肌炎简介 （Fulminant Myocarditis） 暴发性心肌炎主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，病人很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。但是，一段救治成功可获得治愈 暴发性心肌炎可发生与任何年龄（2岁-82岁均见到），儿童及青壮年多见；男女发病没有差异 可发生于任何季节，冬春季稍多发 暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、肠道病毒和其它多种病毒均可引发 病毒性：流感病毒、腺病毒、肠道病毒、EB病毒等 非病毒性：自身免疫性疾病性、药物毒性、药物过敏性 暴发性心肌炎病因 病毒性心肌炎分期 病毒性心肌炎发生机制 病毒经过特殊受体进入心肌细胞。柯萨奇病毒B和某些腺病毒用常见的跨膜受体实现病毒内化 病毒进入后即“复制”——心肌坏死和抗原暴露（myosin） 免疫系统激活和炎性细胞侵润：NK细胞，巨噬细胞，随后T-淋巴细胞 除了心肌外，病人有广泛的器官组织损害 发生机制图解 暴发性心肌炎的临床评估（1） 诊断描述：起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心衰、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅助治疗 症 状： 病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多病人早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可持续3-5天或更长 心肌受损表现：前驱症状后的数日或1到3周，发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因 血流动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分病人迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等 其他组织器官受累表现 暴发性心肌炎的临床评估（2） 体征 生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征 心脏相关体征：心界通常不大；因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音及第3心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音；稀有右心功能不全表现 其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑瘀点 暴发性心肌炎的临床评估（3） 辅助检