安庆基本医疗保险异地安置人员就医备案表.DOCVIP

安庆市基本医疗保险异地安置人员就医备案表 姓 名 性 别 险种 □ 职工医保 □ 城镇居民医保 人员类别 □ 退休后回原籍定居 □ 退休后随子女居住 □ 因公长期驻外工作 登记类别 □ 新增□ 变更 □ 撤销 社会保障号码（身份证号） 社会保障卡号(可选） 参保地 家庭住址 异地联系地址 联系电话1 联系电话2 转往省（市、区） 地区(市、州) 县（区） 约定 医疗机构 医疗机构名称（请填写全称） 医疗机构级别 本人（被委托人）签名 填表 日期 医保中心 经办人签名 经办 日期 特别提醒： 1.填表前请认真阅读本表背面的《异地安置人员异地就医须知》； 2.本表