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外周血管病诊治新进展 一 、下肢动脉硬化的非药物治疗 患者教育：认识危害及预防的重要性 改善生活方式:1戒烟2控制体重，目标体重指数：18.5-22.9kg/m2；3调节饮食，低脂饮食，每日摄入饱和脂肪酸7%,胆固醇200mg 步行锻炼：推荐锻炼计划3次/周，30分/次，每次锻炼时，都坚持行走直到疼痛极点，持续至少6个月 足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和预防外伤 监测：定期就诊，监测病情控制情况 二 、下肢动脉硬化的药物治疗 控制危险因素 改善跛行症状的药物 贝前列素：前列环素PGI2衍生物制剂，通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺甘酸环化酶，使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管作用，研究显示，对间歇性跛行患者的步行距离有少量改善，用法用量：40ug 3次/d 丁咯地尔：具有肾上腺素能α1、 α2受体拮抗作用，抑制血管收缩作用，抑制血小板聚集，改善红细胞变形能力，并有轻度的钙拮抗作用，两项小型的研究显示，丁咯地尔可中度改善患者的步行距离，用法用量：450-600mg ,3次/d 草酸奈呋胺脂：具有5-HT拮抗作用，可改善缺血组织的无氧代谢，也可能具有减少血小板和红细胞聚集的作用，研究显示，与安慰剂相比可改善步行距离和患者的生活质量，用法用量100-200mg ,3次/d 己酮可可碱：改善红细胞变形能力，降低纤维蛋白原水平，并抑制血小板聚集。与安慰剂相比可中度改善步行距离。用法用量400mg ,3次/d，进餐时服用。 治疗肢体缺血的药物 前列腺素类药物：如前列腺素E1（前列地尔）可考虑危重期使用7-28天，能减轻局部缺血引起的疼痛，促进溃疡的愈合，用法用量： 40-60ug 1-2次/d，稀释后静脉滴注 伊洛前列腺：用法用量： 0.5-2ng/kg/分，与6小时内静滴，连用1-4周 凝血酶抑制剂(阿加曲班）：抑制血小板聚集及血管收缩，可使凝血时间延长，患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高，适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。用法用量： 10mg，一日两次，稀释后静脉进行2-3小时的静滴，疗程在4周以内 溶栓药物：尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血，溶栓药物治疗有一定疗效，较手术治疗风险低。 三 、下肢动脉硬化的血运重建 血运重建术的指征包括： (1)症状影响患者的生活方式 (2)药物治疗无效 (3)有静息疼痛 (4)皮肤溃疡及坏疽 血运重建术的方法包括： (1)经皮血管腔内介入成形术：对局限病变特别是髂动脉或股动脉病变最有效 (2)血管旁路移植术：适用于病变广泛（长度10cm）或多个部位病变的患者。 （一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗 适应症与禁忌症 外周动脉临床分期：Fontaine分期与Rutherford分类法 下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症 1 患侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍白、间歇性跛行(4p); 2 血管超声、导管/DSA提供完整的信息； 3 狭窄/闭塞性外周血管病变患者出现： （1）Fontaine分级Ⅱ级以上临床症状； （2）DSA病变狭窄程度70%； （3）静息状态下跨狭窄压差10mmHg，或患侧动脉注射硝酸甘油100-200微克、或罂粟碱10-20mg后，跨狭窄压差10-20mmHg 髂动脉TASC分型及血运重建方式的选择 股、腘动脉TASC分型及血运重建方式的选择 髂、股动脉病变介入治疗方法 （3）经对侧股动脉跨越（翻山)技术+股动脉顺行穿刺 适用于主动脉与髂动脉夹角较小，预计球囊和支架不能通过”翻山“技术达到病变血管段者。 技术要点： 1 第1、2 步骤同前 2 用较小的球囊预扩闭塞病变，使股动脉有血流通过，便于穿刺股动脉； 3 逆行穿刺股动脉或盲穿，在”翻山“引导钢丝的指引下，将引导钢丝插送至主动脉； 4 经病变侧径路行PTA或STENTING (4)股动脉顺性穿刺路径 病变部位与推荐的血管径路 （二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗 综合介入治疗方法 术前抗血小板聚集用药： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d×3d；或波立维75mg 1/d，负荷量300mg； 术中肝素抗凝： 肝素1mg/kg，ACT 200-300S 术后抗血小板聚集用药： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d×3月；或波立维75mg 1/d ×3月 结 论 1 综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成功率高，疗效肯定，安全性大，再狭窄率相对较低； 2 血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段，但多发性大动脉炎再狭窄率较高；单纯PTA较适合于动脉硬化性病变，而多发性大动脉炎PTA残留狭窄程度较大，适宜植入支架，并可降低再狭窄率。 3 慢性血栓性闭