危重病人的营养(1).pptVIP

第十八章 危重病人的营养 危重病人出现营养不良的原因： 营养摄入量不足 内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮源及其他营养素 第一节 基本概念 正常成人营养物质和能量代谢 营养物质的构成和作用 能量代谢 营养评定 静态营养评定 动态营养评定 营养不良的诊断 营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水 糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本成分 脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能和构成生物大分子的成分 蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理功能 维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能 无机盐包括常量元素和微量元素 能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释 放、转移和利用的过程称为能量代谢 能量消耗有关概念 基础能量消耗（BEE）： 人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率KJ/d 静息能量消耗（REE）: 指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢 代谢能量消耗（TEE）：即危重病人静息能量消耗 总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动时的能量消耗 能量代谢的测定和推算 能量代谢的测定 能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法 间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法 开放式测定：通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算出 热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消耗 能量消耗的推算 BEE（男）=66.47+13.75w+5.0033H-6.755A BEE（女）=655.1+9.563w+1.85H-4.676A 能量代谢和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡 由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。 根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定 在MEE基础上再加上15%MEE能量即为全天非蛋白能量需要量 营养评定 对病人营养状态进行全面的估价 包括主观与客观两部分 静态营养评定 躯体方面： 脂肪存储量的测定： 三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）：尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想值男：12.3mm，女：16.5mm .TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 骨骼肌量的测定： 上臂中部肌肉周径(MAMC)测定 上臂中部周径(MAC) MAC测量部位与TSF同. MAMC=MAC-TSF×0.314 正常值男：20.2cm，女性：18.6cm。 肌酐/身高指数（CHI）:正常值为1.09 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 　 实测24小时尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量 (标准体重尿肌酐量要查专用表)  反映内脏蛋白代谢的指标 血清蛋白质 血清白蛋白:是判断蛋白质营养不良的重要指标 正常为3.5-5.0/dl。 转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。 正常值为250-300mg/dl，小于30mg/dl时预后不良。 视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA） 饥饿时变化比转铁蛋白早得多 免疫功能测定 迟发型皮肤超敏反应 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应 总淋巴细胞计数：低于1500/ml为异常 TLC=淋巴细胞%*白细胞计数/100。 补体水平测定 动态营养评定 体重： 理想体重百分比=实测体重/理想体重*100% 氮平衡： 比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标 常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是 否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。