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透析用水质量及远期并发症 松原市中心医院 张阿嵬 透析用水质量控制的重要意义 与透析质量和患者安全密切相关 与透析室整体水平的发展相关 与透析室的效率、效益密切相关 与突发公共卫生事件相关 深刻的教训——警钟长鸣 医学文献、FDA通报系统与媒体报导等均有因透析用水处理不当导致的伤害病例： 1988年美国费城氯氨事件导致44名病患住院； 1996年荷兰小岛Curacao因无反渗机致15位透析患者血中铝过高导致死亡； 1996年巴西Caruaru地区因纯水系统功能不良致蓝绿菌释放毒素，经透析液进入血液引发急性肝衰竭而造成患者死亡； 深刻的教训——警钟长鸣 1998年8月香港某医院洗肾中心因水处理设备例行消毒后交班疏忽，未确认残余消毒剂，而径行透析治疗，造成3名病患因消毒剂中毒而死亡； 2001年ABC新闻报导指出澳洲某透析中心工作人员因不熟悉透析纯水供水回路，而误接未经处理含氯氨的水源，导致6名病患因接触氯氨必须要输血治疗。 2008北方某医院余氯超标，导致多个患者溶血。 水处理系统质控的误区 双反渗系统不需要怎么维护，不长细菌 前处理填充物不用更换 反渗膜和管道不用消毒 有紫外灯就可以杀灭细菌，无需消毒 没有热源反应，水质就没问题，患者就没影响 消毒就可以去除生物膜 …… 如何做好反渗水和透析液的质控 第一部分——水硬度和余氯的监测 第二部分——反渗水化学污染物的监测 第三部分——反渗水和透析液的细菌及内毒素监测 第四部分——反渗水透析液PH值及透析液离子的监测 第五部分——如何把握透析用水质控关键环节 水处理系统的组成 前处理系统 前处理包括沉淀物、过滤器、活性炭过滤器及软水器 去除水中颗粒、Fe2+、Mn2+、Ca2+、Mg2+、A13+、活性氯及氯胺等。 反渗装置 水处理的核心部分，分子筛和离子排斥原理 可清除水中90％～95％有机和无机污染物。 输水管路 第一部分 硬度和余氯的监测 卫生连锁概念 血液净化SOP中对水质监测的规定 活性碳过滤器 监测内容： 氯和氯胺浓度 每个碳罐的压力差 反冲控制器 空床接触时间 （EBCT） 监测指标： 氯0.5PPM，氯胺0.1PPM 压力差10 PSI 反冲时间设定 EBCT 10分钟 水处理系统余氯测试——试剂 水处理系统余氯测试——试纸 Renatest? 总氯残留试纸 每瓶 50 条 用于透析机消毒后残留次氯酸钠浓度的测定，应低于0.5 PPM Serim高灵敏度总氯(含氯胺)试纸 每瓶100条，每盒5瓶 色标：定量 0.1, 0.5, 1, 3 PPM, 定性 10 PPM 可用于水处理系统总氯含量测试，经活性炭后应低于 0.1 PPM； 透析机次氯酸钠消毒后残留氯测试，应低于 0.5 PPM 软水器 硬水中所含的钙和镁形成水垢或矿物沉积到RO膜上将导致膜的损害,使其产水质量降低 硬水软化器主要去除水中的钙和镁 软化器安装在RO系统之前，保护RO膜，延长膜的寿命 水处理系统硬度测试——试纸 Renatest? 硬度测试试纸 每瓶50条 色标： 0,25,50,120,250,425 ppm （0,1.5,3, 7, 15, 25 GPG) 经软水器后应低于17 PPM(1GPG)如超过 25 PPM软水不合格 SteriChek高灵敏硬度测试试纸 每瓶50条，每盒6瓶 色标： 0, 5, 10, 20 PPM (0,0.3,0.6,1.2 GPG ） 经软水器后应低17 PPM(1GPG) 如超过 20 PPM软水不合格 水处理系统硬度测试——试剂 水硬度超标 树脂是否及时更换？ 树脂罐里的中心管是否插到位？ 密封圈有无脱落破损？ 再生盐罐里的吸盐管是否通畅？ 再生周期的设定是否合适？ 第二部分——反渗水化学污染物的监测 AAMI透析用水标准 水处理系统化学污染物监测 化学污染物持续监测（间接检测） 监测RO系统的电导率，包括通过 反渗膜前、后水的电导率。 电导率反映水中 溶解固体总量（TDS） 计算总溶解固体清除率 Percent rejection 80% 水处理系统维护检测记录（ 年 月） 单 位 换 算 钙的最大浓度2mg/L=0.1mEq/L=0.05mmol/L mEq/L＝(mg/L) × 原子价 / 化学结构式量 mEq/L=mmol/L × 原子价 因此：钙 (Ca2+) mEq/L×0.5 → mmol/L mmol/L×2 → mEq/L mg/dL×0.2495 → mmol/L mmol/L×4.00