危重病人的营养支持6.pptVIP

重 要 性 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。 任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。 实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE × AF × IF × TF AF (active factor)活动因素 IF (injury factor)手术、创伤因素 TF (thermal factor)发热因素 AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常活动为1.3 TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1 高代谢状态：机体的静息能量消耗↑， 正常成人 REE约104.6KJ(25KCal)Kg 体重/d。 ① 创伤、感染时可增加20－40%； ② 大面积烧伤时可达50－100%； ③ 通常择期手术的增幅在10%左右。 重点是体重变化和进食情况。若病人一年内体重下降超过10%，或三个月内体重下降超过5%，均提示有营养不良 三 肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入； 管道：胃管、空肠或胃造瘘管； 管饲途径 鼻胃管 鼻十二指肠 鼻空肠管 胃造口 手术，经皮胃镜造口(PEG) 腹腔镜胃造口 肠造口 手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ) 腹腔镜肠造口 应用方法及要求： 1 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 全天总量2000ml. 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。 常用 输液泵控制速度； 3 适当加温 肠内营养的禁忌证 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证； 吸收不良者当慎用。 机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 感染并发症 误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。 腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。 胃肠道并发症 最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 ％ －30 ％ 。 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。 代谢并发症 高血糖 水电解质代谢紊乱 (2)脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT），前者含EFA,后者无。 优点： ① 10%为等渗可经周边静脉输入， ② 安全、无毒性， ③ 可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1) （3） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。 １平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 ① 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 ② 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA ③ 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。 (4) 电解质 (5) 维生素 水溶性和脂溶性 (6) 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (7) 生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。 谷氨酰胺（Gln）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降,导致脂肪肝. 精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源 支链氨基酸（BCAA） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱