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- 2019-07-07 发布于天津
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同济大学学生休学申请表因病休学学号姓名专业现年级休学原因在序号上打钩勾选一个原因精神疾病传染疾病心理疾病其它疾病家庭地址联系电话申请原因请注明休学时间并将三个月之内的二级甲等以上医院病情诊断证明就诊记录交至院系申请人签字年月日家长意见家长签字年月日班主任意见班主任签字年月日学院系党委总支意见分管负责人单位盖章年月日学院系意见教学副院长或系主任单位盖章年月日告知因病休学的学生必须在休学期满前一个月向所在院系书面申请复学并附三个月之内的二级甲等以上医院病因诊断诊疗记录康复诊断等材料经学院同济大学附属
同济大学学生休学申请表（因病休学）
学号
姓名
专业
现年级
休学原因：（在序号上打钩,勾选一个原因）
1、精神疾病2、传染疾病3、心理疾病4、其它疾病
家庭地址
联系电话
申请原因（请注明休学时间并将三个月之内的二级甲等以上医院病情诊断证明、就诊记录交至院系）：
申请人签字： 年 月 日
家长意见：
家长签字： 年 月 日
班主任意见：
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