水生野生动物经营利用特许申请表.DOCVIP

水生野生动物经营利用特许申请表 填表日期： 年 月 日 申 请 人 基 本 情 况 申请人 (盖章) 法定代表人 (法定代表人) 照 片 （一寸） 代 码 身份证码 住 所 联系电话 电 话 邮 编 技 术 负责人 姓 名 技术职称 电 话 身份证码 投资规模(万元) 总投资额 基础设施（ ㎡ ） 场地面积 固定投资 成 体 池 流动资金 幼 体 池 水 生 野 生 动 物 利 用 情 况 利用种类 利用方式 保护级别 利用数量 物种来源 (附复印件) 本年度产品 名 称 名 称 数量(尾) 数 量 总价值(元) 总价值(元) 处理方式 处理方式 区县（自治县） 主管部门 审核意见 审批意见 注：本表由申请人填写（一式三份），并附上物种来源证明和供货协议一同报批。