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管路凝血护理策略（2） 管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血 重度的管路凝血不能强行回血 三、感染 护理方面的原因 1、护理操作不规范，未按照无菌原则 2、安装管路过程中未按照无菌原则 3、护理措施不到位：有问题未及时处理 其他原因： 基础疾病：糖尿病 抗凝不足 LOGO * CRRT的相关知识及护理 定义：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 连续性肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 1、原理 弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+ 对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质 附着 吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素 2、技术 目前CRRT包括9种技术： 连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 3、技术 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP) 4、适应症 肾科 1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血pH7.20 血HCO3- 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清BUN28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl) 4、适应症 非肾科 急性肺水肿/CVVH or SCUF 慢性心力衰竭 / CVVH or SCUF 严重液体超负荷 / CVVH 严重水电解质紊乱 / CVVH or CVVHD 药物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE 其他毒物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE 严重乳酸酸中毒/ CVVH or CVVHDF or TPE CRRT过程中常见的问题 导管的护理 抗凝 感染 体温 水电解质酸碱平衡紊乱 CRRT过程中的输液问题 机器消毒 一、导管的护理 临时导管：中心静脉导管、直接动脉穿刺 永久性置管：自体动静脉内瘘、永久性中心静脉导管、移植血管搭桥造瘘术 一、导管的护理 防止堵塞 防止感染 防止血流量不足 防止脱管 对策 防止堵塞： 治疗结束下机时肝素封管： 普通肝素一支(2ml) +100ml生理盐水 导管静脉端、动脉端各10ml 不做治疗时定时48—72小时封管一次 下次治疗前从管内各抽出2ml 血液弃掉，以防血栓进入体内。 对策 防止感染 严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷料有污染及时更换。 对策 怀疑导管感染：治疗时患者发热，特别是接通血路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表示感染得以控制； 治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔出导管。 对策 血流量不足 术后发生者通常因为导管尖端“贴壁”。一般通过调节导管位置可以缓解。 后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间有关，超过1周导管内血栓可能形成；防止血栓形成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。 对策 防止脱管 导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况，有松动及时处理 治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适当采取约束或镇静措施 治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉 二、抗凝过程中的护理策略 常用的抗凝方法：肝素抗凝法 常见的问题： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 1、出血 常见原因 （1） 抗凝剂剂量使用过大 （2） 合并出血性疾病 肝素抗凝维持APTT 在45～55 s 时,出血危险性上升3 倍 APTT 在15～35 s则有很高的凝血倾向 抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系, 故最好在使用中密切检测 出血的护理对策（1） 上机定时监测凝血： 监测时机 上机2h、4h监测查凝血 监测指标