课件：讲课治疗甲亢.ppt

* 急性心肌梗死患者。 三、碘-131治疗Graves甲亢的安全性?? 大量研究结果显示碘-131 治疗Graves甲亢的安全性好,不影响生育能力,也不会导致遗传损害。Graves甲亢合并不育或不孕、性功能障碍者经碘-131治疗后,其生育能力可恢复,性功能可得到明显改善。碘-131治疗不会增加Graves甲亢患者的甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率。经远期随访研究证实,接受碘-131治疗的甲亢患者,其白血病和甲状腺癌的发生率与该类癌病的自然发生率无差异[19,21-23]。 青少年和儿童Graves甲亢患者碘-131治疗的安全性:文献[23,24]报道,20岁以下甲亢患者经碘-131治疗后,随访若干年后其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。 ?一、甲亢性心脏病?? Graves甲亢性心脏病发生率随病程延长或患病年龄增长而增加,其发病机制尚不明了。研究显示在过量甲状腺激素和其他因素共同作用下心肌代谢可发生改变,引起一系列心血管系统症状和体征[25]。甲亢性心脏病的诊断参考标准:(1)甲亢诊断明确;(2)有下列心脏病征中的一项或多项:严重心律失常,如房颤、房扑、频发房早、频发室早、Ⅱ度? Ⅲ度房室传导阻滞;心力衰竭;心脏扩大;心绞痛或心肌梗死;(3)除外其他已知原因的心脏病,如高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病等;(4)甲亢症状控制后,心脏病好转或明显改善[26]多数Graves甲亢患者有心悸表现碘-131 治疗前后可予适量受体阻滞剂以减缓心率,随甲亢病情缓解,心悸可逐步改善。精神紧张者,可在治疗当日给予少量镇静剂。单纯合并房颤但无明显心力衰竭者,一般不需特殊处理。如合并有心力衰竭,应先改善心功能,控制心力衰竭后,再考虑碘-131治疗。如合并有冠心病,宜先改善心肌供血。如合并高血压,拟继续进行抗高血压治疗或根据病情适当调整治疗方案。对确定重症甲亢性心脏病患者对抗甲状腺药物治疗无明显不良反应碘-131 治疗前期可先给予短程抗甲状腺药物以缓解甲亢病情,或口服碘-131后第3天开始合并抗甲状腺药物治疗[14]。针对甲亢性心脏病碘-131 治疗的远期目标可直接选择甲减。甲减也可以引起心脏问题,包括充血性心衰。因此应定期监测甲状腺激素水平,及时纠正甲减症状。建议甲亢性心脏病患者进行碘-131治疗时宜加强心脏动态监控,住院密切观察。多数甲亢性心脏病患者经碘-131治疗,甲状腺功能正常后,其心脏功能可以恢复正常或部分正常,阵发性房颤在甲亢得到控制或治愈后,一般不再发生;而持续性心房颤动者,其中1/3患者可自动恢复窦性心律。研[26,27]显示,如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者,则碘-131治疗缓解甲亢性心脏病的疗效较差。总之,甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取碘-131一次性决定性治疗。?? 查资料。 * 二、甲亢合并肝功能损害?? Graves甲亢患者较其他类型甲亢更易导致或并发肝功能异常。甲亢损害肝功能的机制是多方面的,与遗传、精神和自身免疫反应等因素有关。主要有:(1)甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用;(2)甲状腺激素长期过量分泌,引起代谢紊乱,促使肝糖原和蛋白质分解加速,肝脏营养不良,肝细胞变性;(3)在高代谢状态下,各脏器能量消耗大于合成,肝脏负担相对增加,但血流供应未相应增加,导致肝细胞缺氧;(4)自身免疫机制参与的损伤;(5)甲亢性心脏病合并心衰时,可发生肝瘀血及肝细胞坏死。甲亢性肝损害目前无统一的诊断标准,一般认为甲亢患者如出现转氨酶升高、肝肿大及黄疸等任何一种情况即可诊断,但须排除其他导致肝功能异常的原因。? 多数Graves甲亢患者有不同程度的肝血清酶异常,但这些异常是暂时的、可逆的,随着甲亢病情的缓解,肝血清酶异常的指标亦相继恢复正常。少数Graves甲亢患者可出现严重肝损害,并可因长期未经治疗或治疗无效而出现重症黄疸甚至肝硬化等[28]。甲亢合并肝损害的治疗原则是及时有效地控制甲亢,同时辅以保肝治疗。当临床确诊甲亢伴肝损害时,应首选碘-131作决定性治疗。即使是肝损害严重者,在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时,仍可考虑用碘-131治疗。经碘-131治疗后,绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复[27 。??29] * 三、甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少?? 部分Graves甲亢合并有外周血白细胞、粒细胞或血小板减少。甲亢导致白细胞、粒细胞或血小板减少的机制尚不明了,可能与免疫因素有关,也可能与合并病毒感染有关。偶见发生严重贫血、再生障碍性贫血或脾肿大和脾功能亢进等。治疗Graves甲亢所用的碘-131剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少。对于白细胞、粒细胞或血小板减少的甲亢患者,应积极进行碘-131 治疗,同时给予对症、支持 、升白细胞药物治疗,定期检