课件：肝性脑病诊治.ppt

诊断和鉴别诊断 主要诊断依据 严重肝病和/或广泛门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病，如脑血管病、颅内感染、糖尿病、尿毒症等相鉴别。 2019 - * - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 肝性脑病（Hepatic Encephalopathy,HE） 2019 - * 学习主要内容 定义 病因 发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 2019 - * 定 义 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。又称肝性昏迷（Hepatic coma） 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要病理基础。 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE ）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 2019 - * 病 因 各型肝硬化（病毒性，酒精性，胆汁淤积性心源性，代谢性） 门体分流手术（门脉高压食管胃底静脉曲张，降低门静脉的压力） 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎（毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、 蛇胆、磷等） 药物性肝病（氟烷、苯妥英钠、四环素、抗结核药物、非甾体解热镇痛抗炎药、抗癫痫药、化疗药物等） 其他：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除或肝移植、肝动脉栓塞术后、肝恶性肿瘤浸润（原发或转移）、肝豆状核变性、肝缺血等 严重胆系感染 2019 - * 诱因（以下情况均可使氨生成增加） 上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染 2019 - * 发病机制 病理生理基础：肝细胞功能衰竭时大量肝实质细胞坏死，以及门脉高压导致门-腔分流 （门体分流），来自肠道的毒性代谢产物未经肝脏的有效代谢而进入体循环，使脑组织暴露于各种神经毒性物质中。 肝性脑病的发病机理迄今未完全明了，公认的是以氨中毒学说为核心的多因素学说。多因素对神经系统产生综合的毒性作用。 氨中毒学说（血氨增高是肝性脑病发生的最重要因素） ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 2019 - * 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成（三个来源） 胃肠道(为体内氨的主要来源)： （主要）血循环弥散至胃肠道的尿素经细菌的尿素酶分解成氨（约4g/d)，（次要）食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解生成。 肾脏：肾小管上皮细胞中的谷胺酰胺酶分解肾血流中的谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动过程中 NH4 NH3 H+ OH- + 2019 - * 2、氨的清除 肠道来源的氨的主要代谢途径： 肝脏，通过鸟氨酸循环形成尿素。小部分通过以下途径代谢。 脑、肝、肾： ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸（耗能） 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺（耗能） 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 2019 - * 二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多： 清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流。肠道来源的氨不经肝脏解毒而直接进入体循环，并通过血脑屏障进入中枢系统。 2019 - * 诱因的影响： 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多。 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加。 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。 2019 -