复合伤的麻醉文档.pptVIP

对于昏迷病人 体检不可靠、不满意，按照颈椎损伤处理 CT 检查是首选，极高的敏感性和特异性 CT 检查也是检查其他器官外伤的有效手段 颈部平片，不能看到韧带损伤。 插管时，助手中线固定颈部，往后牵引头部，尽量不后仰。 手术不需要等待颈部损伤排除以后再实施 怀疑和证实颈椎损伤者 第一次插管成功率90% 第二次插管成功率90% 喉罩等其他插管措施使用后挽救成功率90% 不到1%的病人需要气管切开 咯血的病人，应该用双腔管进行肺隔离。 总之，尽快控制气道，也就是尽快插管并把套囊充气。插好管后再多反流也不怕。 插管时病人最好达到一定的麻醉深度，术中知晓很麻烦。但和循环不稳和气道困难比较，有时候不得不放弃麻醉深度。 术中管理 无论在急诊室或手术室，循环和呼吸永远是最重要的。 对于外伤，麻醉诱导前，诱导后，不明原因的意外，如血压不稳定，或缺氧，或通气困难，都要考虑气胸的可能。 如果胸部损伤可能会影响通气，呼吸机可用压力控制模式或者反比呼吸。 外伤，就意味着很有可能存在出血性休克。 即使外部看不见出血，胸腔、腹腔、盆腔或肢体内都可以集聚大量血液。 严重骨盆骨折未使用外支架固定时行开腹手术，可导致严重的腹膜后血肿。 没有麻醉时，血压靠交感维持，表现为心率快，血压可正常或者稍低。 用了诱导药物，没有容量扩充，低血容量才能充分表现出来。表现为血压骤降，令人沮丧的低血压。由此，诱导前扩容很重要、使用对循环影响小的药物诱导很重要、术前血管活性药物的准备很重要 有创监测必不可少。抽血方便、测血压方便 在诱导前最好能有人穿好动脉测压。因为诱导后的低血压会使穿刺困难。 外周静脉的建立最好是双通道同时补液。 麻醉后可穿中心静脉补液和测压 有创监测不应该延缓手术和液体复苏的进程。 主要休克原因是容量：胸腔、腹腔、盆腔、下肢都可容纳大量血液 容量补足，病人没有得到应有的改善，要考虑到心包填塞、其他活动性出血和胸部损伤。 单纯升压是有害的。外伤伤病人，心肌收缩力和外周阻力，在强大的交感作用下，都达到了极点。 这时候的主要任务是恢复容量，升压药只是短期的过渡性措施。 多巴胺不建议使用，建议使用去氧肾和去甲肾。 如果心率和血压都低，可用多巴胺、麻黄素、肾上腺素，如果心率已经很快，这三种药物不适用。当然有心包填塞时除外。 多巴胺的害处 增加心率：心率过快，影响心脏的充盈 导致心率失常 增加心肌氧耗 受体选择性低 治疗剂量时其肾脏保护作用已被证实是不存在的 如果病人补足血容量后使用升压药效果不明显，可考虑给予肾上腺皮质激素和考虑是否有心脏功能的问题。 对血管活性药物的使用有争议，不管用什么药物，只看效果。 急诊复合伤的麻醉处理 外伤多发的原因 人口众多 目前汽车的生产和使用量世界第一 酒驾 自然灾害：地震 泥石流 大量在建建筑 劳动保护措施不完善 民众缺乏基本的急救知识 人口众多 地震 酒驾 摩托车 泥石流 中国是人口大国，经济大国，汽车大国，驾驶员喜欢喝酒，自然灾害（地震），创伤病人很多。大街上，车比人多。 创伤死亡率和致残率都很高。创伤给病人留下的残疾是长久的。处理不当，给家庭和社会造成的影响是巨大的。 创伤的治疗，是由多科室，多系统，多环节结合而成。包括院外急救，急诊科的处理，决定进手术室后麻醉科需要如何准备，外科如何准备。手术中麻醉医生的管理，血库，检验科的配合。 手术科室中，包括普外，脑外，胸外，泌外，整形，颌面外科等。 我院收治的创伤病人中，多是酒后驾车等交通意外，但也有很多是工伤，生活意外等。 对于麻醉医生来说，无论什么病人，收治方法是一样的，以抢救为目的，时间就是生命。 初步评估，包括 A，B，C，D，E。 A是指气道和颈椎评估（AIRWAY） B指呼吸和氧和(BREATHING) C循环情况（血压、心率、心律、出血）(CIRCULATION) D是指神经系统损伤(DISABILITY) E是指暴露。就是把衣服脱光。(EXPOSURE) 气道评估 MP分级 甲骸间距 后仰程度 明显的外伤 肿胀、瘢痕、出血 气肿 气管偏移 颈部疼痛、压痛 所有外伤都要注意颈椎的问题 气道评估，大家都是专家。这里要特别注意的是，病人气道本身损伤的程度，避免医源性损伤加重。同时要对病人的困难气道程度，做一个快速而客观的评估。 颅底骨折禁止经鼻插管、吸痰和插胃管！ 呼吸评估 手术室内对呼吸的初步评估很简单：氧饱和度。 进一步评估： 发绀、辅助呼吸肌的运动、连枷胸等 有无皮下气肿、气管移位、肋骨骨折 双肺呼吸音是否正常、减弱、消失 对于有呼吸窘迫的患者，要高度怀疑张力性气胸和血胸 循环评估 心动过速、低血压、脉搏细弱、脸色苍白、四肢发绀或者湿冷均是循环不足的表现。 改善微循环的首要措施是控制出血，其次是补足血容量。 急性失血时红细胞比容和血红蛋白往