重庆工伤职工劳动能力鉴定确认表.DOCVIP

PAGE 1 PAGE 1 重庆市工伤职工劳动能力鉴定(确认)表 被 鉴 定 人 姓 名 　 性 别 出身年月 　 照 片 身份证号码 联系电话 通讯地址及邮 编 　 申 请 人 姓名或名称 　 与被鉴定人的关系　 通讯地址及邮 编 　 联系电话 　 用 人 单 位 单位名称 　 联 系 人 　 联系电话 　 通讯地址及邮 编 　 工伤认定部位 　 工伤认定书编号 　 受伤时间 　 申请鉴定、确认时治疗状况 1、伤情治愈□ 2、伤情稳定□ 3、停工留薪期满□ 主要受伤和治疗经过或职业病病史 　 申请鉴定类别 1、初次 2、再次 3、复查 4、委托 5、关联 6、其他 鉴 定 目 的 申请人(签章)： 年 月 日 鉴定资料审核 鉴定机构审核人： 年 月 日 鉴定部位 检查情况 年 月 日 鉴定诊断 年 月 日 专 家 组 医 疗 诊 断 结 论 意 见 定级依据 年 月 日 伤残等级 年 月 日 医疗依赖程 度 年 月 日 护理依赖程 度 年 月 日 专家组签名 姓???名 职 称 单 位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 劳动能力鉴定委员会鉴定确认 结 论 被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》 （ GB/T16180——2006 ）标 准 　 鉴定确认结论为： （盖章） 年 月 日 备 注