高血压和糖尿病患者健康管理服务使用.pptVIP

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 * 糖尿病相关并发症 糖尿病相关合并症 微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压≥130/80mmHg 血脂紊乱 代谢综合征 高尿酸血症 大血管并发症 心血管病 脑血管病 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡 * （四）健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 * * 四、服务要求 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，村卫生室、社区卫生服务站应主动与患者联系，保证管理的连续性。 * （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （三）村卫生室、社区卫生服务站要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 * （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 * 填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写正常的目标。要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 * * * 3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“0”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标“0”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 * 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写应达到的目标（3-5次/周，30-50分钟/次），不要千篇一律，应根据个人体质、年龄等情况确定。 主食：斜线前填写患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量，斜线后填写每天主食应控制的目标（≥300g），也应根据患者血糖高低来确定。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 * 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 * 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 * 对所有2型糖尿病患者干预内容还包括： 针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊 * 非药物干预应终身进行，循序渐进、持之以恒 非药物干预是糖尿病治疗的基础，除糖尿病急症或严重并发症外，均应首先或与药物治疗同时应用 干预措施应具体化、个体化并与日常生活相结合 针对各种不健康