母婴保健技术服务执业许可级审批项目-广东卫计委.DOCVIP

母婴保健技术服务执业许可 变更申请书 产前诊断项目 报告单位 主管部门 报告日期： 年 月 日 审批日期： 年 月 日 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 广东省卫生计生委 2013年12月 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读原卫生部《产前诊断技术管理办法》及其配套文件、原广东省卫生厅《产前诊断技术管理办法实施细则》及其配套文件。 二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书应附如下资料： 　　1、变更前的《母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）》副本及复印件。 2、变更内容的有关证明材料： 变更机构名称的，需提供《组织机构代码证》及复印件、《医疗机构执业许可证》副本及复印件； 变更法人代表，需提供法定代表人任职文书或法人证书（如法人为执业医师，请提供其注册在现医疗机构的医师执业证书原件及复印件）； 申请仅变更单位门牌号码，医疗机构场地未发生变更，需提供由当地公安部门出具的地址变更证明。 四、申请方式： 1）网络在线提交申报，须如实、完整填写申请书，盖章页须提交扫描件，同时提交1-2项的扫描件； 2）书面纸质提交：可以通过邮寄提交纸质申报材料2份、刻录完整申报材料的扫描电子版的光盘1份。本申请书及所要求附件左侧订成册，复印时请用A4纸，并附提交材料文件目录。 单 位 名称 （加盖公章） 类别 妇幼保健院（ ） 综合性医院（ ）专科医院（ ） 其它：请注明 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 主要负责人姓名 联系电话 原许可项目 名称 登记号 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日 申请变更日期 年 月 日 变更事项及原由(可附相关材料)： 所在单位意见 单位公章 年 月 日 卫生计生主管行政部门意见 单位公章 年 月 日 省级专家现场考核意见 专家组签字： 年 月 日 省级卫生计生行政部门审批意见 初审人员意见 负责人： 年 月 日 主管处室意见 负责人： 年 月 日 主管委领导意见 负责人： 年 月 日 注：变更地址、服务项目的，必要时增加现场评审。