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机械通气常见并发症的预防与处理 气压伤 原因 病人因素 呼吸机因素 操作者因素 类型 气胸 皮下气肿 纵膈气肿 气 胸 类型 张力性气胸 等张性气胸 低压性气胸 病因或诱发因素 呼吸机模式或压力的高或低 病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救 病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素 气胸－病人方面的因素 先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素： COPD→后天性肺大泡 胸部外伤→肺组织损伤、破裂 剧烈咳嗽或咳痰 气胸－非机械通气的医疗因素 心肺复苏： 胸外按压 心内注射 各种穿刺： 深静脉穿刺（颈内和锁骨下V） 胸膜穿刺或活检 气胸－呼吸机的因素 压力过高 潮气量过大 PEEP和PSV使用不当 气胸－临床表现 胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压↓，心率↑ 皮下或纵膈气肿 气胸体征： 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据 气胸－紧急处理 暂停使用呼吸机 排气减压 穿刺排气 胸腔闭式引流－实施后再用呼吸机 气胸－预防 限制通气压力 慎用PEEP和PSV 必要时镇咳 慎重胸部创伤性检查和治疗 皮下或纵膈气肿 指气体进入皮下或纵膈 气体来源 肺组织：大多与气胸并存 呼吸道：因气管切开不慎引起 呼吸机引起皮下或纵膈气肿 病人已存在胸膜破裂的因素 胸部外伤 特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高 PEEP或PSV使用不当 气管切开引起皮下或纵膈气肿 气道密闭不佳 皮肤缝合过紧 气管切开切口过低 纵膈软组织受损 气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿 气管壁粘膜受压而坏死、穿孔 套管留置过长 气囊压力过高 较为少见 临床表现 皮下气肿 捻发音 X线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿 诊断困难，主要依靠X线 严重者影响呼吸和循环功能 诊断与鉴别诊断 气管切开所致 气管切开史 无气胸表现 呼吸机所致 多与气胸并存 皮下或纵膈气肿的处理 一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法 气胸→闭式引流 气管漏气→更换套管 呼吸系统并发症 过度通气 通气不足 肺部感染－呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张 过度通气 诱发因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析→ PaCO2↓ 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E 通气不足 病人因素： 分泌物排出不畅 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析→ PaCO2↑或PaO2↓ 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E 氧中毒 病因：长时间高浓度吸氧 发病机制 高浓度氧的直接损害粘膜 高浓度氧损伤生物膜磷脂 高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变 早期：渗出而形成透明膜 晚期：增生而引起肺间质纤维化 病理生理：弥散障碍，肺不张→ PaO2↓ 氧中毒的临床表现 呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征：无特殊 血气分析：类似ARDS 肺外症状： 眼晶体后纤维组织增生 视网膜血管收缩 眼底出血、渗出 氧中毒的处理与预防 处理 较为困难，尚无特殊办法 预防 尽量避免长时间吸入高浓度氧气 呼吸机依赖 定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸 原因 病人肺功能不全 病人心理因素 呼吸机使用时间过长 呼吸肌疲劳、萎缩 呼吸机依赖的处理 加强呼吸肌的功能锻炼 合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV） 尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间 加强营养支持 加强心理护理，消除顾虑 合理应用SIMV和PVS模式 正确掌握应用呼吸机的指征 上呼吸道堵塞－原因 分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂 皮下气肿 误吸 气囊密闭不佳或泄漏 病人有气管食管瘘 临床表现 呼吸困难程度取决于堵塞程度 缺氧和紫绀 呼吸机气道压力升高报警 其他 分泌物增多 套管移位 紧急处理 分泌物或痰栓堵塞：紧急清除 导管、套管或气囊因素：立即更换 皮下气肿：排气和减压 肺不张－原因 分泌物或痰栓堵塞 导管进入单侧支气管 氧中毒 肺泡表面活性物质减少 N2被O2代替而导致吸收性肺不张 临床表现与诊断 肺不张体征：气管移向患侧 胸部X线 肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧 低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效 诊断：参照以上表现 肺不张的处理 及时分析原因，针对病因处理 及时清除气道内分泌物堵塞 翻身拍背、体位引流 支气管镜肺泡灌洗 肺不张的预防 适当控制通气量，防止通气量过低 使用叹气呼吸 避免吸入氧浓度过高 加强体位引流 及时清除气道分泌物 机械通气其他并发症 循环系统并发症 低血压 胸内压↑→回心血量↓ 对策：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常 通气不良→心肌缺氧 对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌 深部静脉