课件：第二章活体损伤的鉴定.ppt

主要作用(参与度75%。) 虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果的主要原因，即不良后果主要是由损伤所引起，但与患者自身所患疾病之间亦存在着一定的因果关系。 例如，肝、脾硬化早期，腹部受到暴力打击致肝、脾破裂；高度近视眼视网膜病变轻微。 相等作用(参与度 50%。) 虽属伤病共存，但损伤与疾病是造成不良后果的共同原因，二者独立存在均不会不良后果。 例如，肝、脾硬化晚期，腹部受到一定程度暴力打击致肝、脾破裂；高度近视眼视网膜病变轻微。 次要作用 虽然属伤病共存，但损伤是引起不良后果的次要原因，即不良后果主要是由疾病引起，即使没有外伤，后果也可能会发生。 例如，肝脏肿瘤晚期，腹部受到轻微暴力打击致肝破裂；病理性近视眼视网膜严重病变，头部受到轻微暴力打击引起视网膜脱离。 轻微作用（参与度12.5%） 虽然属伤病共存，但不良后果是由疾病发生发展的自然转归，损伤只是诱发因素。 例如，严重心冠心病的病人受到“损伤”后，由于情绪激动，体内激素分泌紊乱，血管收缩引起心脏缺血、冠心病急性发作等。 损伤与疾病并存的外伤参与程度判定 既有外伤又有疾病，若后果完全由疾病造成，即损伤与疾病之间不存在因果关系，外伤参与程度为0％。 既有外伤又有疾病，若外伤为辅助因素，即损伤与疾病系间接因果关系（辅因形式），外伤参与程度为12.5％。 既有外伤又有疾病，若外伤为诱发因素，即损伤与疾病系间接因果关系（诱因形式），外伤参与程度为25％。 既有外伤又有疾病，若疾病与外伤独自存在不可能造成后果，为两者兼而有之，作用基本相等，损伤与疾病系“临界型”因果关系，外伤参与程度为５0％。 主要由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为75％。 完全（全部）由外伤造成，即损伤与疾病之间存在直接因果关系，外伤参与程度为100％。 因果关系与损伤程度鉴定 判定伤病为直接因果关系，鉴定时参照《标准》有关条文进行损伤程度评定； 判定伤病为“临界型”因果关系，鉴定时参照《标准》有关条文降低一个级别进行损伤程度评定； 判定伤病为间接因果关系，鉴定时参照《标准》有关条文说明因果关系。 损伤与疾病的因果关系判定方法 了解案情，询问损伤（疾病）史； 体检诊断，功能诊断，影像诊断，心理检测； 对病理过程连续性和时间间隔规律性全面分析。 案例一 某男，36岁，因纠纷右耳部被他人拳击，伤后自诉右耳听力下降。伤后1天病史记载：“右外耳道畅，鼓膜紧张部圆形干性穿孔。诊断为外伤性鼓膜穿孔。”伤后1周法医检验：右外耳(—)，鼓膜紧张部前下方见一圆形陈旧性穿孔，穿孔边缘有上皮覆盖，鼓膜其它部位见钙化斑。乳突CT显示右中耳乳突炎后遗改变。 评析：该案伤者伤后当天见右耳鼓膜干性穿孔，未记载穿孔边缘有血痂，伤后1周鼓膜相为中耳炎后遗改变(穿孔边缘已有上皮覆盖，其余鼓膜有钙化斑)，乳突CT也证实伤前曾患过中耳乳突炎(因为乳突炎大部分是由中耳炎蔓延而来，乳突为坚实型说明在生长发育成熟前已患中耳乳突炎)。因此，该伤者的鼓膜穿孔为自身疾病所致，损伤与鼓膜穿孔之间不存在因果关系，损伤参与程度为0%。 案例二 某男，30岁，因纠纷右乳突下缘被刀砍伤，伤后出现右面瘫。伤后半小时检查；神清，右乳突下缘有4.5cm长伤口，口鼻齿无异。伤后4天检查：右眼不能闭，口歪斜。伤后1个月检查，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，右额纹浅，口角稍左偏。伤后11个月检查，面部静止状态口角未见明显不对称。皱额、吹气、鼓腮时右侧差于左侧，右眼角膜清、湿润，角膜反射存在。左右瞳孔等大等圆，光反射好。面神经电图示右潜伏期稍延迟；面神经兴奋度试验：左右差1.1mA，提示右面神经生理性阻滞。 评析：该案伤者乳突刀砍伤后当时未出现面瘫，伤后3、4天出现伤侧面瘫，面神经电图及面神经兴奋度传导测定均说明面神经有功能仅为传导延迟，说明伤者的一侧轻度面瘫是由于右乳突部刀砍伤后局部出血、炎症、纤维疤痕牵拉至面神经生理性阻滞，引起轻度面瘫。损伤与面瘫之间存在直接因果关系，损伤参与程度为75%～100%。 案例三 某男，62岁，因宅基地纠纷与他们互殴，被拳击胸部及头部伤后3天出现右上肢麻木感，右下肢无力。伤后10天出现下肢抖动，伤后2个月左上下肢均感无力，体检：伤者颈4、5、6压痛，双上肢活动受限、肌力III级，双下肢肌力III级，肱二头肌腱、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。左霍夫曼征阳性，右侧霍夫曼征阴性；双侧巴氏征阴性。伤后3天颈部X片显示颈椎生理弧度变直，颈5、6、7退行性改变。颈部CT及MRI片显示颈4～6椎体骨质增生明