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上海海洋大学 Shanghai Ocean University 外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 Name 性别 Sex □男 □女 Male Female 出 生 日 期 Birth Day-Month-Year 照 片 Photo 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood type 国 籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答：“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? （Each item must be answered “Yes” or “No”） 斑疹伤寒 小儿麻痹症 白喉 猩红热 Typhus fever Poliomyelitis Diphtheria Scarlet fever □No □No □No □No □Yes □Yes □Yes □Yes 菌痢 布氏杆菌病 病毒性肝炎 回归热 Bacillary dysentery Brucellosis Viral hepatitis Relapsing fever □No □No □No □No □Yes □Yes □Yes □Yes 产褥期链球菌感染 Puerperal streptococcus infection 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □No □No □Yes □Yes □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒物瘾 精神错乱 精神病 Toxicomania ---------------------------------------------------------- Mental Confusion -------------------------------------------------------- Psychosis： 躁狂型 Manic psychosis ------------------------------------------ 妄想型 Paranoid psychosis --------------------------------------- 幻觉型 Hallucinatory psychosis --------------------------------- □No □No □No □No □No □Yes □Yes □Yes □Yes □Yes 身 高 厘米 Height cm 体 重 千克 Weight Kg 血 压 千帕 Blood pressure Kpa 发 育 情 况 Development 营 养 情 况 Nourishment 颈 部 Neck 视 力 左L Vision 右R 矫 正 视 力 左L Corrected vision 右R 眼 Eyes 辨 色 力 Colour sense 皮 肤 Skin 淋 巴 结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁 桃 体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹 部 Abdomen 脊 柱 Spine 四 肢 Extremities 神 经 系 统 Nervous system 其 它 所 见 Other abnormal findings 胸部X线检查 Chest X–ray exam. 心电图 ECG 化验室检查 包括艾滋病、 梅毒血清学诊断 Laboratory exam. (HIV, Syphilis Serodiagnosis) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病： None of the following diseases or disorders found during the present examination. 霍乱