脑出血病人个案查房.pptVIP

十四病区 2016-10-27 脑出血个案查房 病例介绍 患者, 韦秀翠 ， 女，61岁，农民 ,汉族 主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不清两小时 入院时间：2016-09-30 10:00 现病史：患者家属今晨7时许发现患者跌倒在地，扶起后患者右侧肢体活动不能，言语 不清 既往史：冠心病史10余年，脑梗塞病史三年 个人史：否认吸烟史，饮酒史 家族史：否认家族性遗传史 辅助检查：头颅CT：左侧基底节及丘脑区脑出血 胸部CT：右中肺及两下肺支气管扩张伴感染 实验室检查：血常规示白细胞13.5X109/L 诊断：脑出血 支气管扩张伴感染 高血压病 病例介绍 入院时：T36.0℃ P78次/分 R19次/分 BP185/95mmHg 患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，格拉斯评分11分，不能言语，右上肢肌力1级,右下肢肌力2级。生活自理能力评分0分，压疮评分13分，深静脉血栓评分9分，跌倒评分40分。 入院后予禁食水、留置导尿、吸氧、止血、脱水降颅压、抗感染、祛咳化痰、抑酸护胃、营养脑细胞等对症支持治疗。 病例介绍 10-02 患者夜间持续发热，最高体温39.4 ℃。 10-04 遵医嘱予鼻饲流质饮食。 10-20 予高压氧等康复治疗。 10-26 患者神志清， GLS评分14分。 主要护理问题 1.意识障碍：与脑出血致颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效：与意识障碍所致吞咽反射减弱、肺炎有关。 3.肢体活动障碍 ：与脑出血导致右侧肢体偏瘫有关。 4.语言障碍:与语言中枢出血有关。 5.感染（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关。 8.生活自理能力下降： 与意识障碍肢体活动无力有关。 9.有误吸的危险：与呕吐物误吸有关。 10.有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关。 11.有坠床危险：与卧床有关。 12.有废用综合征的危险：与长期卧床有关 13.潜在并发症：脑疝 1.意识障碍 护理目标：患者一个月内神志转清。 护理措施： 1.观察意识和瞳孔的变化。定时呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者的意识状况，通过观察瞳孔变化以判断有无脑疝。 2.急性期绝对卧床休息2~4周，抬高床头15~30°保持环境安静、安全。 3.遵医嘱吸氧，运用营养脑细胞药物。 评价：10-26 患者神志清。 2.清理呼吸道无效 护理目标：患者一周内呼吸平稳，听诊呼吸音清晰。 护理措施： 1.保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。 2.观察呼吸和SPO2情况。 3.观察病人痰液颜色、粘稠度、量和气味。痰液粘稠时遵医嘱给予雾化吸入，并保持病人摄入充足?。予患者每2小时翻身、拍背一次，防止坠积性肺炎。 4.合理使用抗生素. 评价：10-06患者呼吸平稳。 3.肢体活动障碍 护理目标：患者住院期间无废用性肌萎缩。 护理措施： 1.卧良肢位。 2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3.按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环，肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 评价：10-27患者无废用性肌萎缩。 4.语言障碍 护理目标：患者能配合语言训练。 护理措施： 1、向病人家属解释失语的原因。 2、训练病人用非语言方式进行沟通。 （1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。 （2）手指某物配合表情表示需要 3、与家属共同讨论制定语言训练计划 （1）第1周练习唇语 （2）第2、3周练习听读，认读简单句子。 （3）第4周练习简单的语言交流，出院继续训练。 评价：10-27患者知道语言锻炼方法，并积极配合。 5.感染 护理目标：病人体温正常，白细胞检查结果正常。 护理措施： 1.严格执行无菌操作。 2.遵医嘱予患者抗炎补液对症治疗。 3.开窗通风，保持室内空气清新，定期空气消毒。 4.遵医嘱予物理降温，做好体温检测。 5.密切观察生命体征，如有异常及时通知医生，做好记录。 6.每日口腔护理，会阴护理两次，做好管道护理。 评价：10-06患者体温正常，血常规正常。 6.便秘 护理目标：患者每天排出软便一次。 护理措施： 1.遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠，每日顺时针方向按摩腹部数次，增加肠蠕动，促进排便。 2.指导患者家属多喂食含粗纤维的食物，如新鲜的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、香蕉等。 评价：10-27 患者每天排出软便一次。 7.营养失调低于机体需要量 护理目标：患者体重维持正常水平。 护理措施：