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分項計畫Ⅱ：專業學習?適性分流
東海大學教學資源中心
附件一「學生學習社群」申請書
附件一
一、社群基本資料
實施時間
103學年度第二學期
編號
1032-_________ (由教學資源中心填寫)
社群類型
?跨領域學習社群 ?教學助理成長社群 ?學生自主學習社群
?基本學科加強社群（※請勾選科目：?經濟學?微積分?會計學?統計學?普通物理?普通化學）
社群名稱
○○○社群
成立目的
請以500字內說明
社群
指導教師
教師姓名
單位
教師專長
電子信箱
教師聯絡電話
項目
職稱
姓名
系級
（ex:中文3A）
學號
常用電子信箱
手機號碼
社群
負責人
王大明
中文3A
1021234
1021234@thu.edu.tw
0912888777
社群成員
※注意事項：
1.凡本校在校學生（含進修部、研究所）均可提出申請（在職專班、EMBA學生除外）。
2.每一社群至少由五位學生（組長一人+組員四人）共同組成，負責共同維持社群之運作，並由本校專、兼任教師擔任該社群指導人員，依據相關規定、時程提出申請。
3.社群學生可跨學院、科系，實際運作之學生不限制人數。
4.同一名學生不得跨兩個或兩個以上之社群申請；參與運作不在此限。
5.校內專、兼任教師至多擔任一個社群之指導人員。
二、社群計畫書內容
活動規劃：
日期
時間
內容規劃
3月下旬
09:00~10:00
(範例)社群成員第一次開會，擬定社群運作方向。
4月10旬
18:00~20:00
(範例)社群成員第二次開會，完成工作分配。
4月20日
13:00~15:00
(範例)演講活動辦理，主題：○○○○○○
預定執行方式：
（學生學習社群強調學生自主性運作，請說明社群預定進行的方式，以及如何透過小組間的互動達到成立目的）
經費規劃說明：
（獎助金8,000元將分為兩期發放，第一期款於審核通過後撥予3,000元整，第二期款5,000元整將於期中管考後核撥）
預期成果：
(請試說明社群運作之預期成果)
三、補助申明（請務必勾選）
※請社群聯絡人、社群代理人、指導教師確認以下內容並簽名確認：
已瞭解本校103學年度第二學期「學生學習社群」實施計畫及社群申請書所列之注意事項，並依其內容編寫社群申請書。
本社群所列經費均為執行社群事務所用，無流於個人或其他活動使用，亦無重複申請及報支其他計畫經費。
本社群為學生自組成立，社群內容未與專題課程重複執行。
社群負責人
簽章
社群成員 簽章
1.________
2.________
3.________
4.________
社群指導 教師簽章
※備註：
表格不敷使用，請自行延伸；如有其他利於審核之資料須提出，請與本表一併裝訂於後。
申請方式：詳閱申請辦法後，下載申請書表格並填妥，經社群負責人、社群成員、指導老師核章後送至教務處教學資源中心（位於第一教學區行政區學務處樓下）辦理。
相關問題請洽教學資源中心承辦人員 (04分機22531，林郁青小姐。
審核
結果
通過
修改後通過，修改項目：_________________
不通過
(此欄為教學資源中心填寫)
承辦人員： 收件時間：
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