课件：第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估.ppt

* 5.皮下出血 皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。 常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤等。 根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。 小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。 ★ 瘀点 瘀点（出血点）：直径＜2mm 紫癜 紫癜：直径3~5mm 瘀斑 瘀斑：直径＞5mm 血肿 血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起 6.蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内雌激素增高有关。 部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部等上腔静脉分布的区域内。 肝掌 慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。 7.水肿（edema） 水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。 常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、踝部等。 分类 根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性水肿（黏液性水肿） 根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重 凹陷性水肿 非凹陷性水肿 轻度水肿 水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织。 指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。 中度水肿 全身疏松组织均有可见性水肿。 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度水肿 全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出。 可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。 8.压疮 压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。 好发部位 压疮分期 压疮评分量表 好发部位 易发生在身体受压的部位：头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟等。 压疮分期 瘀血红肿期 红、肿、热、痛 炎性浸润期 水泡形成 浅表溃疡期 水泡破溃，继发感染 坏死溃疡期 感染性坏死 压疮危险性Braden评分量表 评分项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶可步行 活动自如 行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养 严重不良 不良 中等 良好 摩擦和剪切力 有 有潜在 危险 无 无 分值越低，发生压疮的危险性越高 （一）浅表淋巴结的分布 1．耳后、乳突淋巴结 2．颌下淋巴结　　 3．颏下淋巴结 4．颈前淋巴结　 5．颈后淋巴结 6．锁骨上淋巴结　 7．腋窝淋巴结 8．腹股沟淋巴结 全身淋巴结分布 头颈部淋巴结 腋窝淋巴结 腹股沟淋巴结 （二）评估方法 检查部位充分放松 由浅入深滑行触诊 检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。 触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。 视频 病理性淋巴结 （三）临床意义 大小 数目 硬度 活动度 表面 压痛 非特异性淋巴结炎 大 单个 急性时软，慢性时稍硬 活动，慢性时可有粘连 光滑 有 淋巴结 结核 大 多个，颈部血管周围 稍硬 固定 粘连成串 可有 恶性肿瘤淋巴结转移 更大 单个 质地坚硬 固定 光滑或不平 无 1．局限性淋巴结肿大 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点： 胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌-颈部淋巴结肿大 乳腺癌-腋窝淋巴结肿大 ★ 临床意义 2．全身淋巴结肿大 可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地多和病变性质有关。 可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感染如风疹等。 案例评析 案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。 案例评析 问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处理。 该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致充血性皮疹。 思考与训练 1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能反映贫血的部位是 A．面颊皮肤及上腭黏膜 B．手背皮肤及口腔黏膜 C．耳