表一企业情况-陕西科技厅.DOCVIP

陕西省创业投资类高新技术企业 认定（年审）申报表 企业名称： （盖章） 认定证书编号： 申报日期： 陕西省科学技术厅制 填 表 说 明 1．本表填写内容要求打印。 2．封面“认定证书编号”只限年审企业填写。 3．所列栏目必须认真填写，不得空缺，如无此项内容填“无”，文字叙述、数据和符号应准确、可靠。 4．本表中货币单位人民币为万元，外汇为万美元； 5．表一中“投资者法律（经济）形态”选择填写国有、集体、外资、合营、股份制、自然人等；“投资形式”是指资金投入、固定资产投入、技术投入等；“创业投资收入”是指创业投资机构向高新技术企业、科技型中小企业以及科技成果转化项目投资所获得的股权分红或退出后获得的收益；“总收入”＝“创业投资收入”＋“其他收入”；“企业制度建设情况”只填写所建立制度名称。 6．如有多项主要投资，请复制表二和表三填写。 7．本表所需附件： (1) 工商执照和税务登记证（国税、地税）副本； (2) 法人代表和企业负责人简历； (3) 企业职工花名册（包括姓名、出生年月、学历、职称、职务、专／兼职等）； (4) 投资项目（企业）清单； (5) 被投资者出具的证明； (6) 投资合同文件； (7) 被投资企业的高新技术企业认定证书副本； (8) 投资项目技术水平的有关证明文件材料； (9) 审计或会计事务所出具的上年度及本年度的资产负债表、利润表； (10) 企业章程及有关管理制度； (11) 其他需要说明的情况。 以上材料均可为复印件，要求A4尺寸，按上述顺序与申报表装订成册，一式伍份。 8．表四中“初审意见”由申请企业所在市科技局或高新区管委会填写，必须对申报材料的齐全性、真实性、是否符合创业投资类高新技术企业条件等提出详细、明确的意见。 表一 企业情况 企业名称 注册时间 详细地址 邮政编码 注册资金 固定资产 （净） 固定资产 （原） 年末负债 姓 名 性 别 出生 年月 学 历 职 称 在本单位 工作时间 电 话 法人代表 企业负责人 联 系 人 电 话 手 机 职工总数 专职人员 兼职人员 大专或中级职称以上人员 注册登记类型 □国有企业 □集体企业 □股份制企业 □联营企业 □私营企业 □港、澳、台投资企业 □外商投资企业 □其他 资 本 构 成 投 资 者 投资者法律 (经济）形态 投资形式 投资额 所占 比例 最近 三年 主要 财务 及所 得税 缴纳 情况 年 度 总收入 利 税 所得税 减 免 所得税 创 汇 创业投 资收入 其他 收入 企业 制度 建设 情况 表二 主要投资企业概况 被投资企业名称 注册时间 地 址 邮政编码 投资金额 占对外投资总额比例 在该企业所占股权比例 注册资金 固定资产 （原） 固定资产 （净） 负债总额 姓 名 电 话 主 要 股 东 名 称 投资形式 占股比例 法人代表 企业负责人 联系人 股东投资 退出方式 □转让 □回购 □上市 □其他 被 投 资 企业简介 （包括获奖情况、是否为经认定的高新技术企业等） 被投资企 业主要产 品 简 介 （包括主要技术指标、生产规模、竞争优势、市场前景等） 表三 主要投资项目概况 项目名称 投资金额 项目承担单位 占对外投 资 比 例 地址 邮政编码 项目所有者 电话 联系人 电话 项目现状 □研发 □小试 □中试 □批量生产 技术领域 □电子与信息 □生物医药 □新材料 □机电一体化 □节能与环保 □其他 技术来源 □国家攻关计划 □863计划 □国家火炬计划 □国家级其他计划 □省攻关计划 □省火炬计划 □省级其他计划 □其他 项 目 组 主 要 成 员 姓 名 出生年月 职 称 职 务 工作单位 备 注 项目简介 （含主要技术指标、国内外同类项目现状、目前市场占有情况及市场预测等） 表四 审批意见 初 审 意 见 （盖章） 年 月 日 省 科 技 厅 审 批 意 见 （盖章） 年 月 日