华泰财险门急诊医疗费用保险条款.PDF

产品注册号: C00015432512017012402892 华泰财险门 （急）诊医疗费用保险条款 总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉 及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 被保险人应为： （一）出生满六个月至六十五周岁（含六十五周岁），身体健康、能正常工作或正常生 活的自然人。 或 （二）年满十六周岁至六十五周岁（含十六周岁及六十五周岁），身体健康、能正常工 作或正常生活的投保单位在职、在编人员或团体会员。 第三条 投保人应为： （一）具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。 或 （二）对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可以作为本保险的投 保人，其投保的人数及占约定承保团体人员的比例应符合法律法规及保险监管机构相关规定 要求。 保险责任 第四条 基本保险责任 在本保险合同的保险期间内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾）就 医，保险人承担下列保险责任：在本保险合同期间内，被保险人遭受意外伤害事故或自本保 险合同约定的保险期间起始之日起九十日后（续保者不受九十日规定的限制）初次罹患疾病， 在认可的医疗机构进行必要的门（急）诊治疗，保险人对其每次门（急）诊（不包括急诊留 院观察期）实际支出的符合保险人认可的医疗机构所在地当地的社会基本医疗保险主管部门 规定的基本医疗保险报销范围内的合理且必要的医疗费用，在本合同该被保险人对应的保险 金额内对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付门（急）诊医疗保险金。 保险人对每一被保险人所负给付门（急）诊医疗保险金的责任以保险单或保险凭证上所 载每一被保险人的门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付保险金额达到保险单或保 险凭证上载明的该被保险人对应的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。 若被保险人未从基本医疗保险、公费医疗、商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府 机构或者社会福利机构获得医疗费用补偿，保险人按如下公式根据本保险合同的约定给付医 疗保险金： 医疗保险金= （被保险人实际支出的符合上述相关约定的医疗费用-免赔额）×赔付比例 免赔额及赔付比例在保单中载明。 若被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府 机构或者社会福利机构获得医疗费用补偿（以下简称已获得的医疗费用补偿），保险人按如 下公式根据本合同的约定给付医疗保险金： 医疗保险金= （被保险人实际支出的符合上述相关约定的医疗费用-已获得的医疗费用补偿- 免赔额）×赔付比例 免赔额及赔付比例在保单中载明，该赔付比例应高于前述未从基本医疗保险等途径获 得补偿时的赔付比例。 第五条 可选保险责任 在本保险合同的保险期间内，在中国大陆地区之外（包括中国香港、台湾、澳门及境 外国家）就医，保险人承担本保险合同第四条约定的保险责任。 第六条 当被保险人门（急）诊治疗跨两个保险年度时，保险人以保险事故发生日当 年度对应的保险合同约定的该被保险人对应的保险金额为限给付医疗保险金。 除另有约定外，保险人对被保险人在进行门（急）诊治疗配药外另行配药的费用不承 担保险责任。但如被保险人就诊医院没有处方所开药物，保险人对被保险人在得到该医院门 诊办公室、医务科或其他相同职能部门的有效签章认可后，到同等级正规药房配药所支付相 1 产品注册号: C00015432512017012402892 关费用按照本合同约定承担保险责任。 若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单给付赔偿的保险人可根据有关单位或保 险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本合同的保险金额限额内按前述条款规 定仅承担被保险人除前述其他赔偿途径和其他保险单赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。 责任免除 第七条 因下列情形之一，直接或间接导致被保险人支出的门（急）诊费用，保险人 不承担赔偿责任： （一）本保险合同