课件：艾滋病合并结核病的诊断和治疗.ppt

ART 何时开始ART CD4＜50，抗TB治疗2周内启动ART， 其他患者亦不超过8-12周 HAART方案 推荐：TDF/AZT+3TC+EFV 备选：AZT+3TC+ABC/TDF TDF/AZT+3TC+NVP 药物相互作用 利福平_PIs浓度，禁合用 利福平_NNRTIs（不推荐NVP） PIs/r_利福布汀（减量） EFV_利福布汀（450mg/d） NVP_利福布汀（不需调整） Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of protease inhibitors Rifabutin Rifampin PI Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir ? 46% NR ? 24% ? 0-23% ? 14% No effect No effect ? 80% ? 35% ? 90% ? 82% ? 81% ? 75% not done Effect of protease inhibitors on serum concentrations (AUC) of rifamycins Rifabutin Rifampin PI Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir ? 45% ? 400% ? 270% ? 200% ? 400% ? 300% ? 250% NR unchanged NR NR NR NR NR Effect of rifamycins on serum concentrations (AUC) of NNRTI’s NNRTI Rifabutin Rifampin Nevirapine ? 16% ? 37% Delavirdine ? 80% ? 96% Efavirenz unchanged ? 13% IRIS-immune reconstitution inflammatory syndrome免疫重建炎症反应综合症 原因：免疫系统重建对原有病灶内结核杆菌抗原的炎症反应 形式：1.paradoxical TB-IRIS 2.unmasking TB-IRIS IRIS and Tuberculosis - manifestations  免疫重建炎症综合征和结核病-表现 Fever, worsening infiltrates or effusion, mediastinal peripheral lymphadenopathy, Skin and visceral abscesses, arthritis intracranial tuberculomas, osteomyelitis, and hypercalcemia 发热，浸润或渗出恶化，纵隔和周围淋巴结病变，皮肤和内脏的脓肿，关节炎,颅内结核瘤,骨髓炎,血钙过多 CDC TBTC 23 trial: 137 HIV+ patients with TB began HAART. 19% developed IRIS. 50% of TB IRIS cases were hospitalized. Median duration of symptoms was 64 days. CDC结核病治疗中心:137个伴有结核的HIV患者开始HAART,19%出现免疫重建,50%的TB-IRIS需要住院,发生的时间平均是64天 TB IRIS结核免疫重建炎症综合征 Paradoxical TB-IRIS Paradoxical TB-IRIS： 多见于ART前明确诊断TB，在TB治疗好转的基础上开始ART者 发生率15.7%，病死率3.2% 通常在ART开始后的最初1-4周，可持续2-3月 IRIS 危险因素： ART前CD4水平低，通常＜100 播散或肺外TB患者 ART在抗TB治疗后不久开始（＜2月） IRIS诊断 Paradoxical TB-IRIS诊断，根据典型临床表现确定： ART前TB症状改善 ART后TB症状加重 ART有效（CD4升高，病毒载量降低） 除外其他原因，包括TB耐药 Unmasking TB-IRIS Unmasking TB-IRIS ART前无典型TB表现未诊断TB者 ART开始后快速出现TB症状及炎症表现 总 结 HIV感染者TB发病率高于非HIV感染者 根据CD4不同临床表现各异 免疫缺陷患者易发生TB播散、肺外结核