医学--甲状腺相关眼病病例讨论.pptVIP

病例一 病史 患者，男，25岁 主诉：易饥、多食、消瘦6月，左侧凸眼加重2月。 既往有吸烟史。 治疗前甲功：T3?8.02mmol/L，T4?365.2mmol/L，FT3?20.83pmol/L，FT4?63.73pmol/L，TSH?0.01mIU/L。 诏安县治疗方案：丙硫氧嘧啶50mg?tid，他巴唑5mg?tid等。 入院前伴左眼肿痛，伴畏光、流泪、异物感，视物双影。 查体 眼部：粗测视力无受损，角膜无溃疡，双眼球突出，左侧明显，双侧Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征阳性，眼睑水肿，结膜、巩膜充血，左眼球外展受限，瞳孔等大等圆，对光反射存在。 甲状腺：双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，未及结节、震颤，未闻及血管杂音。 心脏：心率84次/分，心律齐。 辅助检查 甲功:TPOAb1300?U/ml，FT4?9.6?pmol/L，TSH?11.10?uIU/mL。 眼眶MRI：双侧眼球突出，左侧眼外肌增粗。 甲状腺彩超：甲状腺实质性弥漫性病变。 入院诊断 甲状腺机能亢进症：Graves病 Graves眼病 药物性甲减  治疗方案 甲巯咪唑 5mg qd，雷替斯100ug 甲泼尼龙500mg?d1-5→强的松 50mg qd →逐渐减量?? 利尿剂、眼部局部治疗、碳酸钙、维生素D、奥美拉唑 戒烟 门诊随诊 左眼眼部症状、体征缓解不明显 体重增加明显，Cushing样面容 病例二 病史 患者，男， 71岁。 主诉：突发气促伴胸闷2月。入住我院心内科。 既往高血压史；慢性咳嗽、咳痰史；吸烟史。 因合并甲亢，转我科。 无畏光,流泪,眼痛,复视等 查体 眼部：双眼突出，粗测视力无受损，角膜无溃疡，双侧Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征阴性，眼睑无水肿，眼球活动无受限，结膜、巩膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射存在。 甲状腺：双侧甲状腺未及肿大，质软，未及结节，未闻及血管杂音。 心脏：心界扩大，心率72次/分，心律绝对不齐。 辅助检查 甲功：TPOAB?1300.00?U/ml，FT3?10.09?pmol/L，FT4?69.6?pmol/L，TSH?0.01?uIU/mL。 眼眶MR检查：双眼球稍突出，眶脂体增多，部分眼外肌信号异常：符合甲状腺相关性免疫眼眶病改变。 甲状腺彩超：甲状腺实质性弥漫性病变。 CK?31.00?U/L，B型钠尿肽?2099?pg/ml，肌钙蛋白I?0.14?ng/ml; 肝功:谷氨酰转酞酶?76.7?U/L，白蛋白?34.40?g/L，总胆红素?77.5?umol/L，直接胆素?61.1?umol/L，间接胆红素?16.4?umol/L，谷草转氨酶?54.0?U/L。 乙肝两对半:乙肝表面抗原?阳性?，乙肝e抗体?阳性?，乙肝核心抗体?阳性。 乙肝病毒 HBV-DNA-FQ 低于检测下限 CEA、AFP阴性 心电图：心房纤颤，左室肥大伴ST-T改变。 心脏彩超：EF43.18%，右房、左心增大，室壁运动普遍减低，收缩功能减低，老年性瓣膜退行性病变：多瓣膜返流，心律不齐。 MRCP示：1、肝硬化，脾稍肿大；2、胆囊炎可能，胆总管末段稍变窄--考虑慢性炎症可能并上游肝内外胆管微扩张。 入院诊断 冠状动脉性心脏病：急性冠脉综合症?心律失常：心房纤颤?心衰Ⅲ度?心功能4级? 慢性支气管炎急性发作?慢性阻塞性肺气肿? 高血压病2级（高危组）?高血压性心脏病? 甲状腺功能亢进症：Graves病，Graves眼病? 黄疸原因待查：慢乙肝肝硬化？甲亢性肝损？ 治疗方案 甲巯咪唑片 5mg tid 利尿、强心、扩血管、他汀、抗聚、保肝 戒烟 说明：因Graves眼病活动度评分不高， 且合并肝功异常，未予应用免疫抑制剂。 门诊随诊 甲亢控制 心衰控制 肝功能恢复正常 讨论问题 甲状腺相关眼病除了调整甲状腺功能、局部治疗外，什么情况下需要启动特殊治疗如免疫抑制剂、眶部放疗、外科治疗？ 标准性免疫抑制剂治疗：皮质类固醇激素给药途径：口服？静脉（给药方案）？局部？；剂量？；疗程？ 讨论问题 其他免疫剂：环孢素？环磷酰胺？ 其他特殊治疗：生长抑素？，免疫球蛋白？，秋水仙碱？ 甲亢治疗：ATD首选？131I禁忌？手术治疗？ 谢谢！