国立彰化师范大学生健康资料卡.docVIP

國立彰化師範大學學生健康資料卡 醫院病歷號碼： 建卡日期： 學號 身分證字號 血型 姓名 □男 □女 出生日期 年 月 日 科別系所 系 班 □大一 □碩士班 □博士班 □進修部 班 聯絡住址 電話 （ ） （ ） 緊急聯絡人 姓名 關係 電話 （ ） 行動電話 （ ） B.B Call 過 去 病 史 曾患下列疾病否？請打勾。 是 否 是 否 是 否 □ □ 1.肺結核 □ □ 6.癲癇 □ □ 11.糖尿病 □ 2.心臟病 □ □ 7.紅斑性狼瘡 □ □ 12.重大手術____________________ □ 3.肝炎 □ □ 8.血友病 □ □ 13.藥物過敏____________________ □ 4.氣喘 □ □ 9.小兒麻痺 □ □ 14.食物過敏____________________ □ 5.腎臟病 □ □10.關節炎 □ □ 15.其他_________