危重病医学-第12篇.pptVIP

出凝血监测 Bleeding and Coagulation Monitoring 泸州医学院麻醉学教研室 石恒林 概 述 正常止血系统 内容提要 出凝血监测 出凝血监测在围术期的应用 出凝血监测 临床监测 出血原因的判断 出凝血异常的环节判断 动态监测 实验室监测 检查血管壁和血小板相互作用的实验 检查血小板的实验 检查血液凝固机制的实验 检查纤维蛋白溶解的实验 抗凝血酶III活性及抗原含量 临床监测 主要是通过对症状和体征的判断以及对病史、家庭史、既往史的详细了解），初步分析病因、确定下一步的实验室检查方案和相应的治疗措施。 应首先判断出血是不是出凝血机制异常所引起的，排除外伤、皮肤或粘膜糜烂、手术中止血不全等局部因素引起的出血。如果病人有以下情况之一者，就应考虑出凝血机制异常的可能：（1）不能单纯用局部因素解释的出血；（2）同时出现的多部位出血；（3）自发性出血或轻微创伤仍出血不止者；（4）有家族遗传或常有出血史的患者；（5）有易引起异常出血的全身性疾病者，如严重肝病、尿毒症等 出凝血异常的环节判断 血管因素:常表现为皮肤瘀斑、瘀点、粘膜出血。 出凝血异常的环节判断 表2、引起血小板变化的常见疾病 临床监测 凝血因子因素：凝血因子是血液凝固和止血的最后过程，凝血因子的减少或缺乏会引起凝血障碍并导致出血。先天性凝血因子缺乏以血友病最为常见，主要表现为关节腔出血、肌肉与内脏出血、皮肤粘膜出血、手术或外伤后出血不止等。获得性凝血因子缺乏以弥散性血管内凝血（DIC）最为常见，主要表现为突然发生的广泛性出血，可有血尿、便血、呕血、休克、贫血、呼吸困难少尿、紫绀、黄疸、发热及原发病的表现。 出凝血的动态监测 密切观察和分析病人皮肤、粘膜、伤口等部位的出血，并应密切观察消化道、泌尿道、鼻咽部等部位有无出血情况； 密切注意病人生命体征的平稳； 注意有无并发症的出现 实验室监测 实验室的监测指标能够为出凝血障碍的患者提供可靠的诊断依据，并可定量动态地监测病情的变化。临床上，对怀疑有出凝血障碍的病人一般先进行出血时间、凝血时间和凝血酶原时间的测定，其他实验室检查酌情进行。 检查血管壁和血小板相互作用的实验 出血时间（bleeding time,BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。主要反映血小板是否能够迅速粘附、聚集并形成微血栓以堵塞受损伤的血管。正常值Duck法：4min，IVY法：0.5~6min。BT延长，表明有血管壁的严重缺陷（遗传性毛细血管扩张症）和/或血小板减少性紫癜、尿毒症等），但血友病病人的BT正常。 检查血管壁和血小板相互作用的实验 毛细血管脆性实验（capillary fragility test,CFT）又称束臂实验，用血压计袖带对上臂加压充气，使上臂毛细受到一定的压力并根据受压部位新出现出血点的数量判断毛细血管的脆性。正常值：男性0~5个，女性0~10个。本法简单，但特异性较差，对于一些血小板减少或功能障碍的患者也会呈阳性反应。 检查血小板的实验 血小板计数（blood platelet count,BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，是临床上最常用 的指标。正常值：（100~300）×109/L。若低于正常值则表示血小板减少，常见于原发性和继发性血小板减少症；如果BPC≤50×109/L，应想到大量输血或合并DIC的可能。 检查血小板的实验 血块收缩时间（clot retraction time CRT）实验 ：取静脉血1ml置于小试管内，将其密闭并静置于37℃的水中至血液凝固，并记录血块开始收缩到完全收缩的时间。正常值：开始收缩时间为0.5~1h，完全收缩时间为18~24小时。若CRT延长表示血小板减少和/或血小板功能障碍。 检查血小板的实验 血浆β-血小板球蛋白（β-thromboglobin, β-TG）测定：当血小板被激活时，约70%的β-TG由血小板内释放到血浆中。测定血浆中β-TG的含量可反应血小板的激活情况。正常值:11.8~50.2ng/ml。当β-TG大于正常值时，常提示血栓形成前期或血栓形成。 检查血小板的实验 血浆血小板第4因子（platelet factor 4,PF4）测定：也是反映血小板被激活的指标，其临床意义与β-TG相同。正常值：2.89±3.2ug/L。 检查血液凝固机制的实验 全血凝固时间（clotting time,CT）：又称凝血时间，试管法是指离体静脉血发生凝固所需要的时间，主要反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：5~10分钟。该法虽简单，但敏感性与特异性均较差。CT延长常见于：凝血因子VIII、IX、XI缺乏症；血管性假血友病；严重的凝血因子II、V