瑞金医院表格式护理文件书写细则_4357.doc

上海交通大学医学院附属瑞金医院护理部 2010.10 PAGE PAGE 11 瑞金医院表格式护理文件书写细则 体温单 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下： 一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－10－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 （二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分子，第2次手术天数作为分母填写。 （四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1．体温。 （1）在体温单40℃～42℃之间（如果敲满可以纵向敲在38oC－40oC）盖入院时间、手术、转科、分娩、血透、出院、死亡、青霉素、普鲁卡因、TAT、碘试验、外出等图章（手术日、分娩、血透用红图章，其余均用蓝图章）。除了头孢类其余药物阳性均写在体温单下方药物阳性栏。药物试验阴性均记录在40℃～42 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“ eq \o\ac(○,x)”表示，肛温以蓝“⊙”表示。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－ （4）体温不升时，可将体温“不升”图章的上限与35℃线齐平。若应用耳温测量仪可以测得具体数值时（34℃～35℃），按实际数值记录；耳温 测量体温的时间及规则： ①常规测定体温：每日二次Bid测量，具体时间为6：00、14：00。 体温≥37.5℃ 体温≥38℃ 体温≥39℃者在采取降温措施半小时后，需重测体温，降温后的体温应敲在降温前体温的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。若降温后体温仍未降，应记录于护理记录单上。病人有不适主诉或有测体温需求时，护士不得拒绝。qh测量直至T39 即使体温未达≥39℃ 发热（低热）待查者应qid测体温。 ②拟手术病人在术前晚及术日晨均需测T、P、R，手术病人术后需按《护理常规》测量。 2．脉搏。 （1）心率、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3．呼吸。 呼吸以蓝“○”表示，前后呼吸以蓝线相连。 使用呼吸机者（包括Bipap），呼吸以蓝“ eq \o\ac(○,R)”表示。 （五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1．血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 前要记录测量时间如：9：00 120/70。 手术患者术前应当测量血压并记录。 （4）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （5）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 2．入量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 3．出量。 (1)记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 (2)24小时出量（ml）、入量（ml）（出入量小于24小时，精确到分钟，如17h20min；如等于24小时的，可以不写几小时；如为入院第一天0：00以后记出入量的，第一天的格子内记录2天的出入量，2天之间用加号连接，如病人2-29 4：00入院，在2-29出入量一栏相应的格子内写2h500ml+2500ml，加号前面是2-29 6：00以前的，加号后面是2-29 6：00以后的。（统计时间以各科自行规定为准） （3）单位：毫升（ml）。 4．大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）病人若请假外出＞24h，体温绘线不连，若请假外出≤24h则用直线连接；病人外出＞24h，大便次数可以不记。 （4）大便次数用蓝色铅笔填写，若计量则用蓝黑钢笔填写大便的量（g或ml）。 （5）单位：次/日。 5．体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。