北京协和医院肾内科--肾穿刺活检的临床应用(1).pptVIP

肾穿刺活检的临床应用 北京协和医院肾内科 苏颖 历 史 1930年 肝活检术 1951年 肾活检术 肾活检术的进步 1、超声定位 2、穿刺针的改进 肾穿刺的目的 明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后 病例一 患者，男，18岁 因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。 尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常 入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：双肾12.0cm 病例二 患者，女，14岁 因间断发热、下肢皮疹4个月入院。 尿常规：PRO 2+ ERY＋， 强的松30mg/d治疗2个月后， 24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h 肾穿结果 免疫荧光：可见5个肾小球， IgG：+沿Me颗粒样弥漫沉积， IgA：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， IgM：++沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C3：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C4：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， Fi：-， C1q：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBsAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBcAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积； 光镜检查： 全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多，可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚，包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞浸润，未见明显纤维化。 诊 断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型） 肾活检的目的 明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后 病例三 患者，女，31岁 因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3年，尿量减少1月余入院。 入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78 诊 断 系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（VI型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期） 肾穿刺的目的 明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后 肾活检确实重要吗？ 更正诊断： 50－60% 改变治疗方案： 20－50% 肾活检适应症 (一) 肾病综合征 系统性疾病肾损害 不明原因急性肾功能衰竭 肾活检适应症 (二) 蛋白尿 轻度蛋白尿伴血尿 孤立性血尿 不明原因的慢性肾功能衰竭 移植肾失功 原发性肾病综合征 微小病变 系膜增殖性肾炎 膜性肾病 局灶节段硬化性肾炎 系膜毛细血管性肾炎 特殊类型的肾病综合征 糖尿病肾病 小儿肾病综合征 一般不做肾穿刺！ 病例4 患者，女，43岁 因双下肢浮肿2个月入院 入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（－） 肾活检结果 免疫荧光：IgG2+ Me沉积 IgM+ 光镜检查：中度系膜增殖性肾炎 电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积 诊 断 慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期 2型糖尿病 糖尿病肾穿刺指征 肾损害明显，但病程较短 大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变 大量蛋白尿伴有明显血尿 小儿肾病综合征肾穿刺指征 对正规激素治疗无反应 反复复发的肾病综合征 系统性疾病肾损害 SLE诊断、分级、判断预后 系统性血管炎 干燥综合征 类风湿性关节炎 急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死不必行肾穿刺 任何不明原因的ARF均应 尽早行肾穿刺！ 非肾病性蛋白尿 尿蛋白1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。 尿蛋白1.5克/24h？ 轻度蛋白尿伴血尿 IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。 感染后肾炎：持续性蛋白尿6月。 系统性疾病：应做肾穿！ 孤立性血尿 多数不主张肾穿刺！ 定期随访 原因不明的