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化学工业设备质量监督检验中心（南京三方化工设备监理有限公司）
报告人： 日期： 审查人： 日期：
出差报告
项目名称:
报告编号.:
出差人员:
报告日期:
出差目的及任务：
说明：
出差地点及日期：
出差详细内容：
附件 (标 ■ 为适用项目)
A-1：监理人员监督记录
A-2：纠正措施实施记录
A-3：监视和测量记录（1）
A-4：监视和测量记录（2）
A-5：监视和测量记录（3）
A-6：QES交底及检查情况
附件A-1：监理人员监督记录
编号：
姓名
地点
监理项目
监督内容
说明
1.执行规划、细则的符合性
□
2.每天巡检不少于6小时
□
3.坚持每天记监理日志，有无签字
□
4.监理日志能否反映监理控制情况
□
5.重大问题能否及时与顾客和总监沟通
□
6.不合格的处理能否闭环
□
7.监理目标的实现情况
□
8.监理能力（有无发现问题的能力）
□
9.职业道德
□
10.客户/承建方的反映
□
11. 监理资料能否及时收集整理
□
12.其他
□
□
□
□
评价：
监督人： 日期：
CI-T436
附件A-2：纠正措施实施记录
NO：
整改部门
监理部
整改时间
整改负责人
成员
错误、偏离原因：
纠正具体措施：
签字：
纠正措施效果：
签字：
备注：
CI-T336
附件A-3：监视和测量记录(1)
编号：
监理/检验现场
部门
序号
检查内容
检查记录
1
监理规划/细则的三级签字
2
图纸、工艺文件审查、
3
标准是否有效版本
4
焊接工艺评定审查
5
人员资格
6
监理交底
7
监理记录（细则、日记）
8
与相关方的沟通（业主、制造方、设计方）
9
监理周报、重大问题提报单、联系单
10
停止点（旁站）记录
11
重要监理点的实施
12
检测工器具
13
不合格品控制
14
工程进度控制
15
规划/细则的变更
16
让步放行
总体评价：
检查人： 日期：
附件A-4：监视和测量记录(2)
编号：
监理/检验现场
部门
序号
检查内容
检查记录
1
环境因素及危险源识别策划
2
安全教育与预防措施交底
3
员工个人防护用品的配备、使用情况及完好性
4
有无发生员工人身伤害事故
5
危险固废物（废电池、化学试剂瓶、渗透剂罐等）的处理情况
6
有无对相关方施加影响记录
7
建立与相关方联系渠道
8
有无相关方投诉
9
防职业病用品（如耳塞、防护面罩、X射线警报仪等）发放和使用情况
10
员工健康情况
11
应急方案及紧急情况处置
12
目击压力试验作业的防护
13
14
15
16
总体评价：
检查人： 日期：
附件A-5：监视和测量记录(3)
编号：
监理/检验现场
部门
序号
检查内容
检查记录
1
环境因素及危险源识别策划
2
安全教育与预防措施交底
3
员工个人防护用品的配备、使用情况及完好性
4
有无发生员工人身伤害事故
5
危险固废物（废电池、化学试剂瓶、渗透剂罐等）的处理情况
6
有无对相关方施加影响记录
7
建立与相关方联系渠道
8
有无相关方投诉
9
防职业病用品（如耳塞、防护面罩、X射线警报仪等）发放和使用情况
10
员工健康情况
11
应急方案及紧急情况处置
12
各种作业许可票证（如动火证、有限空间作业证、脚手架合格证、高空作业证、用电票等）的获取
13
X射线操作警示标志的使用
14
目击压力试验作业的防护
15
16
总体评价：
检查人： 日期：
附件A-6：项目QES交底记录
项目名称：
序号
交底内容
交底人/日期
被交底人/日期
质量
1
合同规定的监理范围及工作内容
2
设备专用技术条件要求及客户特除要求
3
监理重点及
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