Septicshock—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压多器官功能.PPTVIP

感染性休克 苏州市立医院急诊科 庄智伟 休克的定义 休克的实质是当机体遭受各种严重致病因素，引起的急性有效血容量减少、心排血量下降、血管舒缩功能障碍，直接或间接地导致组织器官血液灌注减少、无氧代谢增加和功能障碍的临床综合征。 Septic shock is only an important type of shock 什么是感染性休克Definition of septic shock Is the systemic responses to an infectious process, caused directly or indirectly by microorganisms or their toxins. Finally, “a form of acute failure of blood circulation” occurs. In a word, septic shock is a shock that begin with infection. 一些相关的概念 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组 织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。 败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。 SIRS：全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome ） 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合2个或2个以上条件： 1）T 38oC or 36 oC 2） HR 90 beats/min 3） RR20 breaths/min or PaCO232mmHg 4） WBC12000/?L or 4000/ ?L , or 10% immature forms 休克的发病机制 微循环障碍 免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质 微循环障碍 .收缩期：血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。 扩张期：儿茶酚胺及舒张物质增多→使微循环入口开放、出口关闭、动静脉短路开放→导致灌而不流引起淤血。 衰竭期：儿茶酚胺减少，舒张物质增多→引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）→引起滞流→DIC形成 休克诊断 （一） 1、有休克发生的病因 2、微循环状态 ［周围血管］ 皮肤苍白湿冷，唇甲发绀，皮肤瘀斑出血点 ［意识情况］ 不安淡漠，烦躁，意识不清（轻重不同，反映 了脑供血量） ［尿量情况］ 每小时20ml以下，尿比重小于1.010 休克诊断 （二） 心率：心率加快(大于100次/分)、脉搏细弱，是休克的预兆 血压：收缩压小于80mmHg或低于原来血压30% 脉压：脉压差小于20mmHg 中心静脉压（CVP） 休克诊断 （三） 实验室检查? ? ［红细胞、血红蛋白］了解失血情况? ? ［红细胞压积］了解血液浓缩情况? ? ［静脉血二氧化碳结合力］了解碱储备情况? ? ［PaO2］休克时降低? ? ［PaCO2］休克时升高? ? ［乳酸］休克时明显升高，为休克重要的敏感的指标。 休克诊断 （四） DIC诊断标准? ? ①血小板小于8万? ? ②纤维蛋白原小于150mg/dl? ? ③凝血酶原时间比对照组超过3秒 ④3P试验阳性，鱼精蛋白附凝试验? ? ⑤优球蛋白溶解时间低于70分钟? ? ⑥外周血象有盔形、破裂细胞，网织红 细胞 感染性休克诊断标准 临床上有明确的感染灶 有全身炎性反应综合症（SIRS）的存在。收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40㎜Hg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持 有组织灌注不良的表现，如少尿(少于30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍 可能发现血培养有致病微生物生长 感染性休克的治疗 早期容量复苏 早期经验抗感染治疗 血管活性药物的运用、强心药物的运用 糖皮质激素的运用 重组活化蛋白C(rhAPC) 控制血糖 纠正代谢性酸中毒，碳酸氢盐治疗 应激性溃疡的预防 早期容量复苏的目标 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70 容量复苏的方法（一） 在30分钟内给予500－1000ML晶体液或300－500ML胶体液。 等渗液体在人体内按照人体体液成分进行分布：75%位于血管外、25%位于