一般病栋用-国立病院机构.DOCVIP

　岩手病院入院申込用紙 入院の可否、および入院予定日は検討の上、後日、電話などでご連絡申し上げます。 ＦＡＸ　　０１９１－２５－２４２９　（連携室直通）　　　宛先：　独立行政法人国立病院機構岩手病院　　　　 □リハビリ科（連携パス適応　□あり　□なし）　□脳神経内科　□外科　□その他（　　　　　）下記項目の適合するものにレ点をつけ、下線に記入し、診療情報提供書と合わせてＦＡＸにて申し込んでください。 申込み年月日：平成　　年　　月　　日 施設名：　　　　　　　　　　　　　　 診療科：　　　　　　　　　　　　　　 主治医：　　　　　　　　　　　　　　 連絡先：ＴＥＬ：　　　　　〈内線　　　〉 　　　　　　　病棟　担当　　　　　　 　　　ＦＡＸ：　　　　　　　　　　 入院希望日：平成　　　年　　　月　　　日 患者情報 氏　名：　　　　　　　　　　□男 □女 　受診歴：　　　　　　　　　 　年　齢：　　　歳　　生年月日：□Ｍ□Ｔ□Ｓ　年　月　日 　住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　かかりつけ医： 病　名：□脳梗塞　□脳出血　　　□くも膜下出血 　　　　□脳挫傷　□大腿骨骨折　□その他（　　　　　　　　　　） 発　症：　　　年　　　月　　　日 部　位：　　　　　　　　　　　　　□ＣＴ　□ＭＲＩの状態を書き込んで下さい 手　術：□無　□有（施行年月日：　　　年　　　月　　　日）　　　　　　　　　　　（画像） 現在の状態 意識障害 　：□無　□有（３－３－９度方式にて）：（　　　　　　　　　　　　） 　 麻　　痺 　：□無　□有（□右　□左　□両側　／　□軽度　□中等度　□重度） 　 運動失調　 ：□無　□有 　 失　　語 　：□無　□有（□運動失語　□感覚失語　□その他／□軽度　□中等度　□重度） 　 構音障害　 ：□無　□有 　 認 知 症 　：□無　□有（□軽　度　□中等度　□重度）→　ＭＭＳＥ：　　　　／３０ 　 精神症状 　：□無　□有（□不穏　□昼夜逆転　□暴力　□徘徊　□その他　　　　　　　　　） 　 排　　泄 　：□自立□部分介助□全介助（□トイレ□ポータブル□尿器□オムツ□留置カテーテル） 　 食　　事 　：□自立　□部分介助　□全介助　□経鼻経管栄養　□胃ろう　□ＩＶＨ 食形態 【主食】：□普通 □粥 □ペースト【副食】：□普通□きざみ □軟菜 □ペースト 　起き上がり　：□自立　□部分介助　□全介助 車椅子への移乗：□自立　□部分介助　□全介助 歩行以外の移乗：□車椅子（□自立　□部分介助　□全介助）　□ストレッチャー 　 歩　　行　 ：□自立　□見守り　□介助　□不可 褥　　創　 ：□無　□有（□軽度　　□中等度　□重度　部位：　　　　　　　　　　） 呼　　吸　 ：□無　□有（□喀痰あり　□肺炎あり　□酸素吸入　□気管切開　□人工呼吸器） Ｍ Ｒ Ｓ Ａ ：□不明　□未検　□検査したが検出せず　　□保菌 合併症?リハ阻害因子 　高 血 圧：□無　□有　　糖尿病：□無　□有　　高脂血症：□無　□有　　腎不全：□無　□有 　心房細動：□無　□有　　心不全：□無　□有　　心筋梗塞：□無　□有　　狭心症：□無　□有 　そ の 他：( ) 　骨関節疾患：□無　□有（　　　　　　　　　　　）　リハ阻害因子：□無　□有（　　　　　　　　　　　） リハ終了後の予定退院先 　□検討中　□自宅　□療養型病院　□老人保健施設　□特別養護老人ホーム　□その他（　　　　　　　） 記入者（□主治医　□病棟Ｎｓ　□ＭＳＷ　□その他　　　　　）