医院感染管理工作目标.docx

------WORD格式-----可编辑------- --- 医院感染管理工作目标 一、开展为期两年的综合性监测 1.全院各科院内感染发病率监测： 当前目标：制定《重庆医科大学附属第三医院感染诊断标准》 ，让各科医生 熟知医院感染病例上报的标准，防止漏报、错报！ 近期目标：调查并反馈各科的感染发生率、漏报率、错报率。 远期目标：全年全院医院感染发病率≤ 10%、漏报率≤ 15%。2016年年底进 行现患率调查 2.手卫生监测 当前目标：全院医、护、后勤熟知洗手的方式方法，外科手术人员熟知外科 洗手方法，各科室轮流进行培训。 近期目标：进行各科手卫生的依从性和正确性的调查 远期目标：全院各科室每季度手消毒剂耗量达到标准，手依从性大于 60%， 正确率大于 90%。洗手设施完善，培训涉及面达到 90%。 3.多重耐药菌的监测 当前目标：梳理好多重耐药菌的发现上报、消毒隔离、警示提醒、监测通报 等流程及相关资料的准备 近期目标：各院感质控医生、院感质控护士熟知多重耐药菌的处理方式。 远期目标：细菌耐药分析月报、 常见菌株分离及对比情况分析季报、 全院重 点部门多重耐药变化分析、 细菌耐药监测及预警反馈、 重点部门前 5 位病原菌名 称及耐药率均及时发布、各科室重点关注。 消毒灭菌及环境卫生监测 当前目标：各质控小组成员熟知空气、物表、手、无菌物品、消毒液采集的 方法和本科采集的数量标准。 和检验科重新梳理流程， 分为各科常规监测和院感 办等的第三方监测， 明确发放和回收的细节。 下发消毒灭菌效果及环节卫生学监 测记录本 近期目标：各科消毒灭菌监测和环境卫生学监测走上正轨。 不合格的监测都 有讨论及记录，并持续改进。 远期目标：本年度所有消毒灭菌的资料存档规范、无遗漏、无缺失。 二、管理组织架构 1.制定并完善院科两级感染管理办法 当前目标：落实科级《医院感染管理手册》并下发各科室填写 近期目标：落实重点科室和重点环节的考核方案、奖惩办法。 远期目标：形成 PDCA 的持续改进过程。 2.制定《医院感染管理制度汇编》 当前目标：制定现有科室的职责、制度、包括医院感染病例监测制度、多重 耐药菌管理制度、手卫生管理制度、消毒隔离制度、培训制度、医疗废物管理制 度、抗菌药物使用管理制度以及感染管理奖惩制度。 近期目标：各科室逐步开展学习各类制度并严格执行 远期目标：各类制度得到执行，汇报从指定、到修订、到成熟打印成册。 三、职业暴露的处理 当前目标：培训各医护人员了解暴露后的处理措施和上报流程。 院感办职业 暴露登记本统一规范。 近期目标：指定各类预防措施、应急预案、报销流程 远期目标：全年无特殊重大的职业暴露现象发生，资料齐全。 四、院感培训学习 当前目标：制定院级层面的院感培训计划、收集科级的院感培训计划， 近期目标：先针对质控医生、质控护士、保洁人员进行培训，受训人员回科 室培训本科人员。 远期目标：全年受训率达 90%，院感考试合格率达 90%。 五、医疗废物管理 当前目标：各科医护人员了解医疗废物分类， 执行医疗废物分类， 保洁员了 解收集和转运的要求 近期目标：各科室交接清楚，标示张贴清楚，医疗垃圾转运及时。 远期目标：暂存间合格、转运五联单合格，收集合格，登记合格。 六、抗生素管理与病原学送检 当前目标：依托药剂科检查抗生素， 依托检验科检查病原学送检率和阳性率。 近期目标：建设医院感染管理信息监测系统 远期目标：住院部抗生素使用率低于 60%，感染病例病原学送检率达到 80%。 各类抗生素使用规范，迎检资料准备齐全。