高血压、糖尿病患者健康管理工作制度.docxVIP

------WORD格式-----可编辑------- --- 高血压、糖尿病患者健康管理工作制度 （随访、筛查、体检） 一、严格执行 35 岁以上人群门诊首诊测血压制度； 35 岁以上人群门诊首诊测血压的比例≥ 100%。 二、对工作中发现的高血压、糖尿病高危人群进行生活 方式指导，每年至少测量 2 次血压。 三、按规范要求为高血压、糖尿病患者建立健康管理档 案，提高高血压、糖尿病患者发现率，健康管理率达到 90% 以上。 四、按规范要求，对原发性高血压、糖尿病患者，每年 要提供至少 4 次面对面的随访，随访包括询问病情、体格检 查及提供用药、饮食运动、心理等健康指导，每半年对高血 压患者进行合并症发生与发展监测，并将随访管理信息及时 录入信息系统，规范化管理率≥ 90%。高血压、糖尿病患者 的血压、血糖控制率不低于 60%。 五、按规范要求每年对确诊的高血压患者进行 1 次较为 全面的健康体检。及时将随访和体检信息更新至信息系统， 高血压、糖尿病患者体检率≥ 90%。