围术期麻醉规范化管理探讨.docxVIP

　　外科疗效改进计划，于2006年7月在美国启动推行。 　　这项计划事实上是全美国外科控制感染计划的一部分［1］。 　　该项目的初衷是争取降低与伤口相关的术后感染率［2］。 　　然而，该计划提出后立刻被国家疾病控制中心，和医疗赔偿机构，所采纳，并进一步扩展了它的实施范围和领域［3］。 　　该计划具体项目包括1严格遵守术前和术后抗菌素的合理应用原则;2高危患者围术期继续应用β受体阻滞剂降低心血管并发症;3术前皮下注射肝素和术中应用压缩袜带预防深静脉血栓;4控制餐后血糖水平＜200，促进伤口愈合和避免感染;5肠道手术术中采取有效保温措施降低伤口感染率等。 　　并将这些考查内容设为总体评价临床实践管理质量的标准［4］。 　　该条例和要求公布之后，被制定为全美国所有医院都必须遵守的规章和准则。 　　严格实施这些制度的目的是通过5年的努力，要求全美最佳医院将其外科包括感染的围术期相关并发症降低14［5］。 　　此项提议马上得到了国家医疗监控机构和保险公司的关注和响应。 　　他们甚至提倡应用这些标准和尺度作为衡量及评估医院服务质量优劣的尺码，也作为指导患者和保险公司评判医院高低级别的水准。 　　在美国已经实施超过10年，对于美国的医疗安全保障和质量改善起到了巨大的推动作用。 　　1推广的必要性美国疾病控制中心和医疗赔偿机构为何极力在全美各地医院推广普及的理念?美国年手术量约1500万例，其中约75万例手术会合并伤口感染。 　　因此会延长住院时间和增加并发症相关的花费，其结果造成国家年度花费超过20亿美元［6－7］。 　　虽然影响手术后伤口感染的因素很多，包括患者术前状态、手术技巧和无菌操作、麻醉术中操作和管理以及术后护理多个环节。 　　然而没有一个完全理想的方案可以降低手术后的伤口感染率，因此2006年包括和超过10家医疗和监管机构达成共识，决定推广普及。 　　首先采纳了多个有循证医学证据支持并且可以统一规范化实施的措施。 　　目标是希望在2010年底能将术后与感染相关的并发症降低25［8］。 　　事实上比原来减少伤口感染率的初衷有了更高的要求。 　　目标集中在减少3类并发症伤口感染率、心血管意外事件心梗和房颤发病率以及血栓和栓塞发生率［9］。 　　的实施并非包罗万象，而是目标相对明确集中，并努力建立规范化的围术期临床实践步骤和流程。 　　该计划的实施，也与当前围术期深静脉血栓预防指南相吻合，而且明显降低了静脉血栓栓塞症导致的相关并发症［9－10］。 　　虽然患者围术期继续应用β受体阻滞剂降低心血管并发症的讨论仍然存在争议，但是对于高危患者仍然坚持使用这个措施［11－12］。 　　最近研究证实［13］控制术中血糖水平有利于伤口愈合并降低切口感染。 　　尽管外科疗效改进措施中控制血糖也许对心脏手术后其他并发症和死亡率没有明显影响［14］，但有证据表明［15］严格遵守药剂科和护理部拟定的胰岛素血糖控制流程有助于改善患者的预后。 　　2如何切实有效地实施在全医院范围内推广是医院相关科室实施规范化管理的一部分。 　　接受并遵照执行在各地医院也存在着不同的历程。 　　由于该措施要投入精力、人力和财力，又不能获得立竿见影的效益。 　　早期实施这个计划遇到了多方的阻力和障碍。 　　最初很多医院的手术科室采取了观望和等待的态度。 　　相比之下，一些严格遵守此项计划的医院术后伤口感染率明显下降［16］，同时患者受益于住院时间缩短［17］。 　　哈佛大学附属医院通过教育和严格履行围术期抗菌素应用方案，不仅医院伤口感染率下降而且经济获益明显，抽查分析的2年当中都因此节约花费超过20万美元［18］。 　　规章制度建立后不予严格遵守，将必然流于形式而逐渐被搁置和遗忘。 　　在美国是要求参加的医院根据所定指标自愿收集数据并且上报结果，如果参加医院没有定期上报相关监测指标，医疗赔偿机构有权力减少医院所需赔付的2［3］。 　　这些硬性指标也被美国医疗监管机构用于客观评估医院医疗管理质量的标准［19］。 　　医院医疗监管机构和赔偿机构同时也将实施情况和医疗质量改进状况予以挂钩，且通过检查医院外科并发症的发生率，有效实施奖罚条例和相对客观的经济赔付机制［4，6］。 　　当今中国医疗行业蓬勃发展，医疗体制的改革也是大势所趋。 　　仅增加病例数量的模式已经不能满足时代的要求。 　　中国国家卫计委已经开始提倡和重视医院工作的重点要落实在医疗质量管理和患者安全保障，于2015年12月倡议成立中国患者安全联盟，并通过7项具体举措，进一步提升医疗质量，保障患者安全［20］。 　　该项举措包括降低医院感染和加强手术安全管理。 　　如何真正将这个理念融入医院文化，需要多层面的教育、支持和监督。 　　切实改变仅限