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河北农业大学2017接收推荐免试硕士研究生复试体格检查表
复试学院: 复试专业:
姓 名
性别
出
生
年 月 日
婚否
文化程度
民 族
职业
籍 贯
考生本人
通讯地址
所在单位
名 称
联系
电话
体检医院
骑缝章
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五
官
科
眼
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右 矫正度数
医师意见
(签字)
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 矫正度数
其 他
眼 病
色 觉
检 查
色彩图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听 力
右 米
耳 疾
左 米
鼻
嗅 觉
鼻 及 鼻
窦 疾 病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇
门 齿
其 他
外
科
身 长
厘米
体 重
千克
皮 肤
医师意见
(签字)
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平趾足
其 他
说明: “既往病史”一栏,考生必须如实填写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
内
科
血 压
毫米
汞柱
心 率
(次/分)
医师意见
(签字)
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
呼 吸
系 统
心 脏 及
血 管
腹 部
器 官
肝
脾
肾
其 他
化 验 检 查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸 部 透 视
检 查
医师签字
其 他 检 查
口吃
外貌
异常
体 检 结 论
负责医师签字 (盖章)
体 检 医 院 意 见
体检医院 年 月 日 (盖章)
复 审 意 见
复审单位签字 (盖章)
备 注
此表需正反打印 年 月 日
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