单心室循环我们如何应对-心脏重症.PPT

单心室循环－ 我们如何应对？ 史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 北京、2012.5 纲目 单心室循环生理 正常循环生理 单心室循环生理 并联循环 单心室循环生理 Fontan串联循环 理想的Fontan 循环 即刻理想的生理状态（血流动力学） 体循环心室功能完好 (窦性节律) 肺血管舒张治疗（PVR↓） 抗凝与血栓栓塞 术后乳酸增高与心功能 即刻理想的生理状态 Psvc 10~15 mmHg, LAP 5~10mmHg, TPG = Psvc – LAP = 5~10 mmHg 迅速纠治低血容量：30-40 ml / kg（术晚） 尽早恢复自主呼吸，早期撤机 选择改善心肌收缩、舒张功能药物 TPG﹥ 10 mmHg → 吸入伊洛前列环素 纠正代谢性酸中毒 一期Fontan 术 心室壁质量急性变化 Fontan心室功能变化 心肌对应激耐受性差 心肌壁张力和舒张末期压力↑ 丧失窦性心律－LAP/LVEDP↑ 对策：* 改善心室舒张功能，降低舒张末期压力 → 米力农、氨力农 * 低心排轻 /中→ Volume、Dop、Dobut * 严重低心排 → Volume、Dop、Adr 0.1ug/kg.min → 撤除Fontan → GLenn、其他姑息术 低心排防治 CVP LAP 原因 低 低 前负荷 ↓、低血容量 高 低 PVR↑、板障梗阻、肺血管发育差 分支狭窄 高 高 心功能↓、失去窦性心率、 房室瓣返流、狭窄， 流出道梗阻，心脏压塞 心律失常 单心室不能耐受心动过速，持续12～36小时即 出现心力衰竭 心动过速增加心房、管道血栓形成的风险 24小时内终止心动过速→重要！！ 经食管或心房内起搏、同步直流电转律 低温治疗：34-35℃,持续1-2 d 药物:胺碘酮 、?受体阻滞剂、地高辛…… 肺血管阻力增高 PVR靶向治疗 吸入伊洛前列环素 吸入伊洛前列环素,药物直接作用肺泡壁上的小动脉而产生舒张作用 吸入剂量 20-80ng/kg.次，作用持续 45-60 min、6-12次/天 凝血异常 凝血因子变化 血栓形成（原因未阐明） 术后静脉血流速度减慢，血液淤滞 术后肝功能和凝血机制异常有关 肝功能异常，导致肝脏选择性蛋白合成 功能不全，蛋白C和蛋白S及XIII因子 含量下降 预防血栓对策 Jacob等提出多方面措施预防血栓栓塞： 预防性应用 Aspirin、肝素 避免直接腔静脉插管和中央静脉置管 避免腔静脉出血、损伤或变形 使用正性肌力药物 48～72h 提高 CI “即使血流动力学平衡” 避免明显增高的静脉压  血栓形成治疗 外科取栓 尿激酶溶栓和内外科联合治疗，成功率50%，死亡率 25 % 预防性抗凝治疗时，一定要综合评估利益风险比，因抗凝药使出血风险增加!! 结论 * 上海交通大学医学院附属 * 上海交通大学医学院附属 单心室循环生理 Fontan术后监护策略 正常循环生理 Preload: Qs=Qp Afterload: Rs Rp P(IVC) 2-6 mmHg PAP 25/15 mmHg Preload: Qs+Qp Afterload: 1/R=1/(RS+RLVOT)+1/(RP+RRVOT) Qp/Qs=1≈ SaO280% Preload: Qs=Qp? Depend on PBF Afterload: R=RS+RP+RVOT P(IVC) PBF Volume shift to capacitance systemic venous circulation P(IVC)动能≈心搏7％ Fontan 串联循环 * 单心室 共同心房 体循环 肺循环 Fontan surgical techniques Cla